妊娠合并阑尾炎.doc

?妊娠合并阑尾炎 ????【概述】 阑尾炎的急性发作起因于粘膜下滤泡增长、粪石、异物及肿瘤等引起的阑尾腔排空受阻。阑尾在扩张与发炎的同时可出现脐周阵发性绞痛。当局部炎症向周围腹膜扩散，腹部疼痛逐渐转变为持久性，且局限于阑尾区。妊娠期间并发的阑尾炎因怀孕子宫的逐渐扩大，盲肠及阑尾的位置也随之上移，晚期妊娠病人的腹痛部位可出现在右上腹部（图1）。????阑尾炎的发生率并不因妊娠的出现而增高，但妊娠期间阑尾炎的穿孔率明显增高，除了妊娠期血循环内肾上腺皮质类固醇增高因素外，主要是诊断及治疗上的延误所致。妊娠期间阑尾穿孔及弥散性腹膜炎的发生率比非妊娠期高出1.5~3.3倍。妊娠期间阑尾炎合并症的出现使母、婴的死亡率明显增高。????????????　　　　图1　妊娠期间阑尾位置的改变 ????【诊断要点】 ???? 诊断要点概述 妊娠早期与非妊娠期的阑尾炎在临床表现上无明显差异。腹痛是阑尾炎的主要症状。妊娠中、晚期大部分阑尾已移位至髂嵴以上，但阑尾位置的上移并不影响内脏疼痛的部位，仍位于脐周及剑突下。然而阑尾一旦出现化脓或穿孔，疼痛的部位主要出现在与阑尾粘连或紧贴腹膜处，后者随妊娠的发展而逐渐上移。 妊娠期间合并阑尾炎患者常不厌食，但恶心、呕吐的出现常与阑尾腔的扩张与腹膜受刺激有关。妊娠初期出现恶心呕吐不全部是妊娠反应所致，要想到有发生阑尾炎的可能。 妊娠期间阑尾炎的诊断正确率为50％~65％，诊断困难的原因是阑尾位置的变更及腹壁的松弛。鉴别阑尾炎与子宫疼痛常用的方法是进行腹部触诊，病人取左侧卧位，以期获得阑尾的最大触痛区。中、晚期妊娠因阑尾上移后压痛出现至髂嵴以上，但由于腹壁变薄及松弛，不易测出肌紧张和反跳痛。双合诊检查时可发现子宫颈右侧有压痛。三合诊检查盆腔右侧有触痛性肿块，但至妊娠晚期因阑尾上移上述检查常为阴性。 ???? 鉴别诊断 因阑尾靠近右侧输尿管及膀胱，阑尾出现炎症时可伴发尿频或脓尿，但需与急性肾盂肾炎相鉴别。此外，还需与卵巢囊肿蒂扭转及韧带综合征相区别。 ????【治疗概述】 ???? 手术治疗 妊娠不是阑尾炎手术的禁忌证，手术不一定引起早产。过分依赖保胎治疗可能在腹腔内留下感染病灶，一旦出现穿孔、毒血症等并发症会发生死胎或早产，危及母、婴安全。阑尾在穿孔前施行切除术通常不会影响妊娠的发展，因此大多数专家主张早期进行阑尾切除术。采用非手术疗法虽可以改善症状，但妊娠阑尾炎的复发率很高，达80％。大部分妊娠妇女在阑尾切除术后能顺利经阴道生产。 根据妊娠时间的长短及是否有并发症存在，腹部切口的选择可分为：①妊娠早期：经腹正中或旁正中切口进入腹腔，因为在妊娠早期阑尾炎与盆腔内病变的误诊率高，正中切口有利于探查腹腔内脏器；②妊娠中期：在压痛点明显区做分离腹肌切口，病人取偏左30°~45°卧位，以便充分暴露手术野，并可使子宫远离腔静脉；③妊娠晚期或怀疑有阑尾穿孔存在：取正中切口并向左侧偏离，出现阑尾周围脓肿或局限性腹膜炎不可能切除阑尾时只能进行脓肿引流及（或）盲肠造口。待病情好转后再进行阑尾切除术。 术中发现阑尾炎症不重也无先兆早产者只需做阑尾切除术，等待自然分娩。晚期妊娠合并弥散性腹膜炎时应考虑进行剖宫产，因为在这种情况下不进行剖宫产胎儿死亡率高。如阑尾已穿孔坏死要认真考虑采用剖宫产及子宫切除术，因为保留有可能感染的子宫会增加妊娠妇女的死亡率及并发症率。 急性阑尾炎出现在临产期时（8~24h）最佳的选择是等待阴道生产，并在产后重复检查阑尾病变的发展情况。如产程不顺利，应做剖宫产切口进行探查，如属先兆临产，在阑尾切除后等待阴道分娩。对产后发生的阑尾炎则按常规处理。 妊娠妇女在阑尾切除过程中发现腹腔内有感染存在时是否需放置引流物的意见不一致。主张不放者认为引流物可引起早产，但大多数学者认为虽然引流物对子宫有一定的机械性刺激，但比出现腹膜炎后对母、婴的影响小。 妊娠合并阑尾炎手术后的主要并发症为早产、创口感染和盆腔脓肿。阑尾炎术后不出现并发症的妊娠妇女很少出现早产。引起早产的主要原因是剖腹术过程中触摸了子宫。早产如出现在离产期近只能顺其自然，因为胎儿已成熟。目前还不知预防应用保胎药，（如β-拟交感神经药）是否有效。阑尾术后最好不用保胎治疗以免诱发β-模拟病所造成的血管变化。 妊娠合并阑尾炎是妊娠期最常见的外科合并症，有以下特点：? 1．?妊娠期增大的子宫将盲肠向上、向外、向后推，使阑尾解剖位置改变，阑尾炎的症状、体征不典型。 2．增大子宫将大网膜向上推，发生穿孔时，炎症不易局限。易扩展为腹膜炎。 3．?妊娠期固醇类激素分泌增多，使孕妇免疫机能受抑制，干扰了正常炎症过程。 4．阑尾炎症刺激宫缩，宫缩又使炎症不局限，二者容易混淆诊断，误诊为先兆流产或早产，所以妊娠期