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住院费用审核结算相关政策及业务流程 一、概 述 （一）政策依据 （二）费用控制 控制思路 控制手段 需方控制 供方控制 （三）系统概况 数据标准化 系统构成及功能 （四）结算方式 沿革 现状 二、业务流程 （一）医院端业务流程 （二）核心端业务流程 （三）现金报销业务及流程 （一）医院端业务流程 （二）核心端业务流程 1、住院费用初审 核心端对账 相关人次费用的扣减 2、住院费用复审 全部审核 抽样审核 不合理费用扣除 3、住院费用结算 结算公式： K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I) K=该结算时间段内对某医院的实拨费用 A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用 C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用 D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用 E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用 L=该结算时间段内某医院定额奖惩值 H=该结算时间段内某医院其他调整值 G=总量调整参数 I=质量保证金系数 （三）现金报销业务 1、现金报销类别 2、特殊情况住院备