急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识.doc

再梗诊断标准：113 再梗死诊断标准（1） AMI后24h到1月内出现的反复胸痛、心律失常或临床症状恶化，伴有心电图出现新的改变(包括出现新的缺血型ST-T改变，出现新的Q波，原有的Q波突然加深或R波消失，ST段恢复后再次抬高，或原有抬高者程度再次加重)（3）血清CK或CKMB等心肌酶学再次升高呈双峰，持续时间24h。 分析：1）.这时不主张再溶栓，因为第一次溶栓不成功，那左前降支是闭塞的，这时溶栓药是作用不到这血栓的，而且心肌已坏死，这时在心电不稳定的情况下溶栓是不安全的，而且也挽救不了多少心肌。2）.应该分析为什么下壁导联又有心梗心电图的变化，此时应该考虑是否右冠至左前降支的侧支循环受到影响，有无痉挛因素参与，而不要认为是左前降支梗死延展，即使是也不会影响到已经梗死的下壁导联啊。3）.还有应警惕是否心肌梗死后心肌水肿渗出至心肌心包炎，这是也可出现类似变化。7.最后应该注意患者心梗后疼痛症状持续不缓解，溶栓不成功，这时应注意有无主动脉夹层动脉瘤，但从病史看，患者无高血压病史、发作时停止活动（注意主动脉夹层动脉瘤患者很多发作时会议活动来缓解疼痛），看来不是很像，但不能完全排除。总之，患者大面积心梗，没有及时开通梗死相关动脉，预后肯定不好，最后死亡那就很自然啦。 据第7版《内科书》所讲（P364），溶栓治疗后，再次发生血栓闭塞导致再梗死的患者应该选择PCI，如果无条件，可以再次溶栓仍能开通罪犯血管。 但在第六版内科学上有如下描述：溶栓治疗后，早期血栓性再闭塞导致再梗死的病人应该行冠状动脉造影，并进行适当的介入干预。如无条件，再次溶栓仍能开通冠状动脉。(第十五章－－胡大一撰写)。不知该如何理解和操 ＳＴ段抬高心肌梗死使用纤溶治疗的禁忌证和注意事项绝对禁忌证● 任何既往颅内出血● 已知结构性脑血管病变（如动静脉畸形）● 已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）● ３个月内缺血性卒中（除非为３个小时内的急性缺血性卒中）● 可疑主动脉夹层破裂● 活动性出血或出血素质（排除月经）● ３个月内明显闭合性头面部创伤相对禁忌证● 长期控制不良的严重高血压史● 就诊时有严重的未控制的高血压（收缩压＞１８０ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ）● ３个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变● 创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大手术（＜３周）● 最近（２～４周）内脏出血● 不能压迫的血管穿刺● 链激酶／阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（５天前）或既往过敏史● 妊娠● 活动性消化性溃疡● 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高 在ＳＴ段抬高心肌梗死的低危病人中可能是绝对禁忌证 2008年2月发表于《中华内科杂志》上的“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）”一文中提到：“血栓的主要成分之一是纤维蛋白......纤溶酶对交链纤维蛋白多聚体作用弱。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物......”所以，对于已经超过时间窗，“犯罪”血管内已形成的交链纤维蛋白多聚体，溶栓药物不仅无法达到再灌注作用，而且会大大增加出血风险。指南与共识都建议采用PCI。对于无条件PCI的基层，个人认为，强化抗血小板、抗凝及他汀类稳定斑块治疗也非常重要。 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识 ? 一、前言 一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降。[2]虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗[3,4,5,6,7]。而且，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗[8]。GRACE（2002-2003年）研究中大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有