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　第一章　食管、胃、十二指肠疾病第一节　胃食管返流病 　　大纲要求　　一、发病机制　　二、临床表现　　三、辅助检查　　四、诊断　　五、治疗与预防　　　　一、发病机制　　抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。　　1.食管抗返流防御机制减弱　　（1）抗返流屏障　　（2）食管清酸作用　　　　 生理情况 病理情况 抗返流屏障 最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg （1）LESP下降，见于A.食物：高脂肪、巧克力；B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；C.贲门失弛缓术后；D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（2）LESP相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛 　　续表 食管清酸作用 ①食管蠕动起容量清除作用；②唾液发挥缓慢中和作用 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使LES下降 　　　　续表 食管黏膜屏障 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供 长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱 　　　　2.返流物对食管黏膜的攻击作用　　A：最主要：胃酸和胃蛋白酶　　B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶　　二、临床表现 食管症状 症状 A.典型：反酸、烧心B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛 并发症 A.食管狭窄B.上消化道出血C.食管腺癌D.Barrett食管 　　【细节考点TANG】Barrett食管：　　在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。　　 食管外症状 相关 反流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征 可能相关 咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎 　　　　三、辅助检查　　1.内镜检查——最准确。　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 分级 标　准 正常A级B级C级D级 食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径 　　怎么记？　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 分级 标　准（简化记忆TANG） 正常A级B级C级D级 （-）5mm5mm，不融合融合，但75%周径融合，≥75%周径 　　2.食管pH监测——判断有无酸反流，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。　　常用指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间。　　3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。　　4.食管测压：测定LES压力。　　5.食管X线检查：敏感性较低。　　四、诊断　　1.反流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。　　2.内镜检查：确诊。　　3.食管pH监测：食管内有过度酸暴露，则诊断成立。　　4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。　　五、治疗及预防　　　　1.一般治疗：　　①避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；　　②减少引起腹压增高的因素；　　③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物；　　④超重，特别是腰围过大——减轻体重。　　2.药物治疗 药物种类 特点 代表药 促胃肠动力剂 增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少胃食管反流及食管酸暴露时间 多潘立酮、莫沙比利 抗酸剂 适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用 铝碳酸镁、氢氧化铝 　　　　续表 抑酸剂 H2受体拮抗剂 减少胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。疗程8～12周 XX替丁 质子泵抑制剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者 XX拉唑 　　　　3.维持治疗　　·常用H2受体拮抗剂和PPI。　　·可持续用药或按需治疗。　　·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。　　4.抗反流手术——胃底折叠术。　　手术指征：　　①严格内科治疗无效；　　②不能忍受长期服药；　　③食管狭窄——经反复扩张后仍反复发作，特别是年轻人；　　④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。　　5.内镜治疗：改善症状。　　【实战演习】　　胃食管反流病的主要发病机制不包括　　A.夜间胃酸分泌过多　　B.L