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消化道大出血及转运 舒城县人民医院 急诊科 戴写意 病例1 　　 赵某，男，66岁，因“便血伴头晕二小时”就诊于急诊科。患者今日进食时觉腹部痉挛样不适，后排便一次，便中带血，量较多（具体不详）。便后腹部不适症状好转，无恶心、呕吐。30分钟后再次出现腹部不适，排鲜红色血便1000ml，站时觉头晕。 最后诊断什么？ 初步诊断 消化道出血 消化道：食道——肛门 　　 上消化道 曲氏韧带 消化道 中消化道 曲—回盲部 　　 下消化道 回盲—肛门 请问胃—空肠肠合术后空肠上段算什么？ 消化道出血量评估： 出血5ml 粪OB试验（+）， 50ml 柏油样便， 250ml 呕血， 小于400ml 一般不会全身症状。 400—500ml 可出现头昏、心慌、乏力； 短时间内出血量超过1000ml,血容量丢失20%时出现周围循环衰竭（晕厥、黑曚、全身出汗、面色发白、口干） 呕血—咯血鉴别 区分上消化道出血—下消化道出血 上消化道出血： A：呕血或呕咖啡样物质 B：恶心、呕吐 C：黑便 D：BUN：CR36：1（排除应用利尿剂和肾功能不全） 下消化道出血： A：便血 B：需注意的是10%—15%的便血来自上消化道，多见年龄较大 如何评估容量状态及病情严重： 心动过速：容量丢失15% 体位性反应：容量丢失20%—25% 休克表现：容量丢失30%—40% 评估周围循环状态： A 密切注意监测生命体征：注意患者神志、末稍循环等表现，记录尿量。严重大出血必要时进行中心静脉压监测，血乳酸测定，同时留置导尿管，观察每小时尿量。尿量30%/h休克状态好转。 B 若血压、心率正常，需要注意有无体位性生命体征变化，若平卧位改为坐位：血压下降10mmHg心率增加10次/分，提示血容量不足。若血压90mmHg、心率120次/分伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁或神志不清，则患者已进入休克状态。 病例2 孔某，20岁，男，学生，饮白酒半斤、呕吐多次、反复干呕，吐咖啡样血。 上消化道大出血（出血量1000ml丢失20%血容量） 病因：食道—贲门撕裂伤 典型病史为剧烈呕吐或干呕之后发生（Mallory-Weiss综合征）呕血，但多数患者出血前无呕吐病史。 出血量一般不大，若累及小动脉引起严重出血。 内镜提示胃食管接合处的粘膜发生纵行裂伤。 恒经动脉破裂：（Dieu Lafoy病）贲门下6cm以内粘膜恒经动脉出血，病变小但出血量大。 病例3 刘某，男性，39岁，因间断呕血2小时至急诊就诊，患者昨日夜间酗酒，今晨醒来，自觉胃部不适，1小时后出现呕血2次，呈鲜红色，量共1000ml—2000ml 消化性溃疡 （最可能诊断） 1、是上消化道出血最常见原因，至少50%。 2、常见原因长期服NSAIDS药物、幽门螺杆菌感染、应激因素等。 3、溃疡侵蚀胃壁或十二指肠壁的血管引发出血。 4、多见中年人，表现为呕血或黑便，约50%患者出血前无临床症状。 5、出血多数可自发缓解（约80%） 6、怀疑溃疡出血患者必须行内镜检查。内镜在临床诊断。 消化性溃疡出血的Forrest分型 食管—胃底静脉曲张破裂出血 1、食管—胃底静脉曲张常继于门脉高压，由于门脉压力升高使侧支循环开放，表现为静脉扩张和迂曲。随着曲张静脉内压力升高、血管壁张力增加，出血风险亦增加。 2、曲张静脉出血发生率约33%，常表现为呕血、黑便。 3、是肝硬化患者上消化道出血的最常见原因（80—90%）。 4、若患者存在慢性肝病或酗酒病史，查体发现蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等表现。检查发现血小析减少，肝功能异常、凝血功能异常等，往往提示肝硬化合并门静脉高压。 5、内镜检查是诊断的金标准。 消化道肿瘤：食道Ca、胃Ca 下消化道出血：憩室出血 1、好发于年龄较大者，患病率年龄增加而增加。 2、由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支，血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血。出血大多为无痛性。常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内囊不直接损伤粘膜所致。 3、临床表现急性、无痛性便血。 4、憩室出血多数可自行停止，出血量一般不大，出血量大可发生休克。 5、结肠镜检查可明确诊断。 结直肠Ca 1、好发于中老年人。 2、可表现为隐性或显性失血，但极少发生大出血。 3、常见症状包括消化道出血、腹痛、排便习惯改变、缺铁性贫血、肠梗阻、腹部包块。 a远端结肠Ca梗阻及大便习惯改变、贫血、梗阻、包块。 b近端表现为缺铁性贫血、便潜血阳性和体重下降。 4、钡灌肠 5、结肠CT成像（大于等于10mm内） 6、结肠镜检查。 消化道大出血转运 消化道大出血转运：生命体征的平稳，是消化道大出血转运的根本。