溃疡性结肠炎的治疗.pptVIP

溃疡性结肠炎诊治规范和难点 王良静 病例 患者男，51岁， 于入院半年前(12月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，4～5次/天，伴下腹痛。粪常规：白细胞50／HP，红细胞0～2／HP， 拟诊菌痢， 予抗感染治疗，1个月后症状缓解。 病例 近一月来症状复发，解便10一20次/天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎(UC)可能。 入院体检 体温 37．7℃ 心率 84 次/分， 呼吸 18次/分，血压 100／70mmHg 腹软，左下腹轻压痛，无肌卫 无反跳痛，肠鸣音正常 实验室检查 血常规：白细胞15.3，中性:86%血红蛋白正常，血沉61mm／h粪常规：白细胞l0～15／HP，OB(+)，粪培养阴性 血钾2.5mmol／L．肝、肾功能正常 B超示脾肿大胸片末见异常肠镜: 重度UC 治疗经过 静滴甲强龙40 mg qd×5天冲击,同时口服SASP 4g／d，及补钾、饮食控制等 治疗后大便次数明显减少，约3～4次／天. 改用强的松30mg qd口服维持 治疗期间出现全身皮疹，考虑SASP过敏，停药后皮疹消退 治疗经过 l0天后再次发热，体温38.5～39.5℃ ，粪常规：白细胞80-90／HP．红细胞8～9/HP。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显.  治疗经过 白蛋白降至25.4g／L，TB:52.7mmol／L，ALT:185 U／L，AST:110 U／L，CRP:21.6mg／L  治疗经过 再次静滴甲强龙40mg qd×10天，同时予保肝。 治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予DXM 5 mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。 治疗经过 考虑患者对激素治疗反应差，加用硫唑嘌呤25mg bid口服。 5天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5℃ ，腹部平片示肠穿孔 治疗经过 术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，腹腔内大量粪便 行: 全结肠+直肠中上段切除+直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术 治疗经过 术后病理示UC，予氢化考的松100 mg甲强龙30mg静滴， 患者并发DIC，肝功能衰竭，于术后第6天死亡。 关于UC诊治规范 首次诊断？ 病情严重性的评估？ 激素的使用？ 免疫抑制剂的应用？ 手术指征的掌握？ UC的诊断标准 临床表现 结肠镜检查 影像学检查 病理学 活检 手术 UC的诊断标准 排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等 同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊 如再加上病理检查的特征性表现，可确诊 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，须随访3-6个月 结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎不能与UC等同 UC误诊情况 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 肠结核 误诊率为40．7％。  欧阳钦.中华消化杂志,2001,21:201 危重型 血性腹泻≥9次／d 体温≥38 c； 脉搏 90次/min以上； 血红蛋白90 g／L 血浆白蛋白≤30 g／L 明显营养障碍或严重中毒症状 （具3／6条属危重型） UC的治疗 治疗目标 活动期：尽快控制炎，缓解症状 缓解期：继续维持治疗，预防复发 UC的病变范围 美国（中国）标准： 远段结肠炎 局部给药 (直肠、直肠乙状结肠) 广泛性结肠炎 系统给药 (到达降结肠或及以近) 活动性远段结肠炎 轻-中度：美沙拉嗪局部应用1-2 g/d联合口服2～4 mg/d作为一线治疗(A级） 局部治疗激素疗效逊于美沙拉嗪 ，前者可用于局部美沙拉嗪不耐受者的二线治疗(A 级) 口服美沙拉嗪与局部美沙拉嗪或局部激素联合治疗病情无改善者 ,应该口服强的松龙 40mg/ d 治疗，局部用药可作为辅助治疗(A 级) 急性重度UC的治疗 对联合口服最大剂量美沙拉嗪和/或激素加用或不加局部治疗均无应答者,或按照 Trudlove Wit t s 标准属重度UC，必须接受静脉强化治疗 给氢化可的松400 mg/d或甲基泼尼松龙60 mg/d,更大剂量激素不增加疗效，同时剂量不够也会影响疗效 静脉激素通常用5天，超过7-10天者并无更多益处 激素的使用 皮质激素 中度UC口服强的松：40-60mg/d，临床症状缓解后每周减量5-10mg，减量至20mg后维持6~8周再减药，每周减2.5mg,至10mg时SASP/5-ASA加上 重度UC： 氢考300mg或甲强龙60mg不少于3天后减量 从静滴到口服要有一段时间交叉 全身情况好转后，可口服激素治疗 急性重度UC