平圩---“6.26”#3发电机接地保护动作跳机根本原因分析报告[1]讲述.docxVIP

报告摘要2015年6月26日09：21：52，平圩发电公司#3机组（640MW超临界机组）运行中做励磁碳刷更换工作时，发生了“发电机转子接地保护动作”、#3机组跳闸事件。为认真吸取事件教训，找出管理中存在的问题和薄弱环节，做好纠正行动，公司成立了《“6.26” #3发电机转子接地跳闸》根本原因分析（RCA）小组，进行事件根本原因分析。“6.26”#3发电机转子接地保护动作跳闸RCA小组成员：组长：杨从明成员：高时冲 王军 王璟 胡磊 陈涛 张德好 周涛 毛思峰 倪启文通过追溯事件时序，借助于故障模式分析与评定、屏障分析等RCA分析方法，绘制《事件/原因因素图》，得出此次事件的直接原因是碳刷与导流板和接地螺栓间有瞬时接触，从而发生了转子一点接地；根本原因是对更换碳刷作业存在的安全风险认识不清；并发现7个事件促成因素。通过屏障分析方法得出，此事件击穿了包括：工作票管理制度、操作监护制度、作业指导文件、组织工作监督、培训管理等多个管理屏障，以及实体保护屏障缺失和技能不足的个人屏障。报告根据RCA分析结果，针对根本原因和促成因素分别制定了纠正行动和拓展纠正行动。目 录1.事件基本信息42.事件描述42.1事件详细过程42.2事件时序图43.事件后果53.1直接后果及损失53.2潜在后果及风险54.分析过程54.1背景信息54.2主要的失效/故障点确定54.3原因分析54.