管道CCTV检测委托单.doc

地址：XXXXXXXX 邮政编码：XXXXX 业务咨询电话：XXXXXXX 报告查询电话：XXXXXX 传真：XXXXXXX 受理： 评审： 样品验收： 年 月 日 XXXXXXXX有限公司 管道CCTV检测委托单 委托编号： 报告编号： 管理编号：XXXXXX 委托单位 见证单位 检验类别 □普通检测 □监理见证 □有见证检测 □甲方见证 □ 第一联存档联 第二联检测部 第三联财务 第四联客户 委 托 人 电 话 见 证 人 电 话 工程名称 见证卡号 工程地址 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 监督单位 检测标准 被检对象特征 检测项目 □ 《城镇排水管渠与泵站维护技术规程》CJJ68-2007； □ 《城镇排水管道检测与评估技术规程》CJJ181-2012。 □ 管道类型 管道直径 （mm） □ 结构缺陷 □ 功能缺陷 管道材质 管道段数/ 长度（m） 管道年龄 检测段数/ 长度（m） 报告交付 报告一式 份 □ 自取 □ 挂号邮寄 □ 特快专递 报告交付时间： 委托日期 年 月 日 检 测 费 缴费情况 □ 已交 □ 未交 □ 月结 □ 其他 其他说明 附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。 2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。 4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。