防水材料类检验委托单.doc

地址：XXXXXXXX 邮政编码：XXXXX 业务咨询电话：XXXXXXX 报告查询电话：XXXXXX 传真：XXXXXXX 受理： 评审： 样品验收： 年 月 日 XXXXXXXX有限公司 防水材料类检验委托单 委托编号： 报告编号： 管理编号：XXXXXX 委托单位 见证单位 检验类别 □普通送检 □监理见证 □有见证送检 □甲方见证 □ 第一联存档联 第二联检测部 第三联财务 第四联客户 委 托 人 电 话 见 证 人 电 话 工程名称 见证卡号 监督单位 工程部位 检验性质 □初检 □复验( ) 样品处理 □报损 □取回 样品名称及检验标准 样品编号 样品数量 代表批量 生产厂家 质量等级、型号及 相关信息 检测项目 □高分子防水材料 GB18173.1 □氯化聚乙烯防水卷材 GB12953 □自粘聚合物改性沥青防水卷材GB23441 □预铺/湿铺防水卷材GB23457 □弹性体改性沥青防水卷材 GB18242 □(PVC)防水卷材 GB12952 □聚氨酯防水涂料 GB/T19250 □聚合物水泥防水涂料 GB/T 23445 □聚合物乳液防水涂料 JC/T 864 □水泥基渗透结晶型 GB18445 □遇水膨胀橡胶 GB/T 18173.3 □止水带GB 18173.2 □止水条JG/T141 □其他： □外观 □拉伸强度、断裂伸长率 □低温性能 □不透水性(I型) □撕裂强度 □抗渗性（II、III型） □剥离性能 □邵氏硬度 □粘结强度 □固体含量 □凝结时间 □耐热度 □含水量 □安定性 □耐水性 □表干时间、实干时间 □固体含量 □热处理尺寸变化率 □密度 □抗折、抗压强度 □渗透压力比 □低温弯折性或低温柔性 □潮湿基面粘结强度 □ 其他： 报告交付 报告一式 份 □自取 □挂号邮寄 □特快专递 报告交付时间： 委托日期 年 月 日 检 测 费 缴费情况 已交 □ 未交 □ 月结 □ 其他 样品情况 □ 数量/规格符合检测 □ 无影响检测的缺陷 □ 原标识无误 其他说明 附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。 2.有见证取样或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。 3.按时支付检测费用、领取报告或退样，超过15天未领取退样的，公司有权自行处理。 4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。