胆石症的诊断和治疗.pptVIP

胆道疾病-胆道感染 急性非结石性胆囊炎 病因:不明，危重病人，长期TPN，感染病人 病理:与结石性相同，但坏死穿孔率高. 诊断:易误诊 治疗: 切除 造瘘 手术 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACST （1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同 病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。 肝总管结石和胆道蛔虫症 胆囊蛔虫症 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻 胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃疡 肝细胞损害 胆管门静脉瘘 肝脏小脓肿 胆汁血液返流 全身炎性反应综合症（SIRS) 多器官功能不全或衰竭 细菌、胆盐入血 病理： 常见菌： G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢） G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot 三联症 Charcot 五联症（Reynolds五联症) （+休克，中枢神经系统抑制表现） 临床表现： WBC Plate LF受损 酸碱平衡失调，肾功能受损 实验室检查： 胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道 方法： 非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，PTCD（充分，高位梗阻，易脱落阻塞，注意出血倾向，失败者应该立即手术）、ENAD(高位梗阻效果欠佳）、EST 手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流 治 疗 胆石症的诊断与治疗 广州医科大学附属第五医院普外科 张帆 肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）…… 肝外胆管: 胆总管，直径1cm，分为4段 胆囊及胆囊管 胆囊三角(Calot三角) 胆道血管与淋巴 胆道神经 生理功能 胆道解剖与生理 胆石症的分类 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性 部位: 分类: 胆石症的分类 胆石症的分类 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性） 根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石16.1％。 胆囊的生理功能 储存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁 缓解胆道压力（水池作用） 其他 临床表现和体征 消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。 胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。 Mirizzi 综合症 胆囊积液 发病原因及研究现状 胆囊结石是外科临床的常见病、 多发病， 且 随着人口年龄增长、 人们生活节奏的加快及生活水平的提高， 其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%， 中年妇女甚至高达15%， 其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。 胆囊结石的发病原因 胆囊结石的转归 无症状，终身无致病 胆源性胰腺炎 速发性胆囊管结石 胆囊癌变 胆囊结石的诊断 B超 CT MRI 胆囊造影 胆囊结石 胆囊结石的治疗决策 胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。 2011版专家建议 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规 行预防性胆囊切除术。 胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有 胆绞痛 胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。 2011版专家建议 药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗 的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副 作用，目前不建议临床使用。 胆囊结石的治疗 无症状胆囊结石的治疗问题：有争议 胆囊切除(OC，MC，LC) 腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy (LC) 一般情况下90％的胆囊结石患者可以采用LC 禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 切除标本及结石（2011，1，3） 胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内 分类: 胆道疾病-肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢) 临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot