腹腔镜手术的麻醉.pptVIP

腹腔镜手术的麻醉 邢台市第一医院 * * 前言 腹腔镜手术始于20世纪80年代，由于与传统的开腹手术 相比具有切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等 优点而迅速得到推广。现在已广泛应用于腹盆腔手术，如 胆囊切除术、子宫切除术等。但应注意到腹腔镜手术对呼 吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防 治亦需高度重视。 一腹腔镜手术操作对生理的影响 二腹腔镜手术的麻醉及处理 三并发症及防治 腹腔镜的手术的特点之一是需在腹腔镜内注入气体造成人工气腹。目前临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变均可引起生理功能变化。 一 对心血管系统的影响 1 气腹压力的影响 当腹腔内压低于10mmHg时，气腹可压迫腹腔脏器使 储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着气 腹压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导 致心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时 气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌， 对心血管系统产生明显兴奋作用，明显增高外周血管阻 力。 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于 充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经， 引起心律失常，发生率为14%，表现为心动过缓、结性 心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。 体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除时，患者常置于头高足低位，可使回心血 量减少，CVP下降，MAP、CI不变或轻度下降。而妇科腹腔 镜手术，常采用头低足高位，可使回心血量增加表现出反向 心血管效应。体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是 不利的。 3 二氧化碳溶解吸收的影响 腹腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则越多。高 CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管，同时刺激中枢神经 系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管 系统。 二 对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，限制肺 的通气，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容 量减少，肺顺应性下降，气道压上升，气道阻力增大，导 致低氧和高二氧化碳血症的发生。 三 其他生理改变 人工气腹下可导致胃内压升高引起胃液反流，可使腹腔 及腹膜血管收缩，肝血流下降。可导致内分泌及代谢变化， 如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。 麻醉选择。 1 全身麻醉： 相对安全；病人舒适；肌肉松驰良好，术者操作较容易 ， 但麻醉后需一苏醒过程。 2 椎管内麻醉： 相地简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统， 但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。 交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中 牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。 肌肉松驰不全，影响术者操作。 3 全身麻醉复合硬膜外麻醉 能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛， 减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜 外导管给药，有利于术后镇痛。对冠心病病人有利于防止 或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。 麻醉中应注意的问题 1 常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度 (SpO2) 。 2 术中注意监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、气道压、 潮气量，每分钟通气量，有条件时应进行血气分析。 3 注意体位的改变。在腹腔镜胆囊切除时，一般采用头高足 低，如过度倾斜、手术时间长，老年病人术中可发生低血压 4 加强术中呼吸管理。应根据气道压力及PetCO2的结 果来调整间歇正压通气（IPPV）的量和频率。在人工 气腹后，一般使用过度通气，适当增加呼吸频率和潮 气量，以排除体内过高的CO2。但过分地过度通气， 可使血中CO2浓度过低，对冠心病人可致冠状动脉收 缩和缺血，严重时可出现心血管意外。 5 全麻中应掌握好肌松药的应用，术中充分的肌肉松弛 有利于人工气腹，创造良好的手术环境，防治躁动导致 的腹腔内脏器的意外损伤。 一 心血管系统并发症 心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充气量大，时间长， 过分头高足低位，术中可出现低血压。充气过快可引起心 动过缓。而高CO2血症可引起心动过速。情况严重时均可 导致急性心功能不全，甚至心脏停搏。 故应在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制 充气速度与压力，亦可根据情况暂时放气减压，待循环稳 定后再充气。血压升高时可加深麻醉，如血压不易控制可 应用抗高血压药物。低血压和心动过缓可使用麻黄碱和阿 托品。维持血中CO2浓度在正常范围及使用β1-受体阻滞 药可控制心动过速 二 高二氧化碳血症与酸中毒 腹