心理咨询登表(适合成年人咨询).docVIP

心理咨询登记表 （适合成年人咨询） 为使咨询更有效率,节约你的时间, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料, 我们承诺进行严格保密。 第一次咨询时间 年 月 日 点 分、第二次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第三次咨询时间 年 月 日 点 分、第四次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第五次咨询时间 年 月 日 点 分、第六次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第七次咨询时间 年 月 日 点 分、第八次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第九次咨询时间 年 月 日 点 分、第十次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 姓名 性别 年龄 出生地 宗教信仰 文化程度 电话 婚姻 状况 未婚（未谈过、曾谈过、正在谈）、已婚（　 年 　月 ）、离婚（　年　月）、 再婚（　年　　月） 夫妻感情：和谐、一般、不好、紧张。其它状况： 育子 状况 婚后第 年第一个孩子出生：有 个孩子： 若多子女其老大是：男　女；　相隔 岁 孩子 情况 老大 　　岁，上 年级；老二 　　岁，上 年级； 学习情况; 很好、一般、不太好、很不好 亲子 关系 与父亲：和谐、一般、不太好、很紧张 与母亲：和谐、一般、不太好、很紧张 健康史 家 庭 情 况 直系 家庭 关系 ?密切、 敌对、 疏远、 HYPERLINK /art/3336.html 冲突、 隔离 （请说明与谁） 来 询 问 题 □学习困难 □人际关系 □适应 □人格□情绪困扰 □睡眠 □焦虑 □强迫 □抑郁 □经济问题 □个人发展 □自我认知 □恋爱问题 □其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 咨询历史 以前有没有做过咨询,得到什么结果 心理测试 以前有没有做过心理测试, 得到什么结果 认 知 特 点 对自我、家庭、社会、学习、工作和人际关系 咨 询 师 观 察 评 估 记 录 咨询师应注意观察记录每次的变化。 时间： 月 日 第 次 仪表 身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明： 服装 仪容 适当、怪异；整齐、邋遢；卫生、不卫生。说明： 气色 表情 脸色红润或苍白；精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑。说明： 面谈 态度 友善或敌意；信任或猜疑；合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安 行为 动作 坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。 走路 姿势 正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明： 眼神 接触 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明： 说话 数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦 音量 声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫 障碍 无障碍、口吃、口齿不清 速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 其他 单调、呆板 动作 强度 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作。说明： 来访者自述：成长背景：从小到大成长历程中，影响来访者身心影响的重要事件。 ０－３岁、３－７岁、初中时期、高中时期： 基本家谱图 男：□ 女：○ ╳＝ 死亡 有问题的人 结婚 同居