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高血压患者健康管理服务规范 （2011） 白山市疾病预防控制中心 2011.9.7 新医改－良好机遇与挑战 国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一,为全面推进高血压患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。 要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实；促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。 随着我国经济社会的高速发展，居民健康状况明显改善，人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接近发达国家水平。但伴随工业化、城 镇化、人口老龄化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。 高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危险因素，与心脑血管病的关系尤为密切。 我国现有2 亿高血压患者，患病人数还在逐年上升; 高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生问题。 当前我国高血压防治的首要任务是提高人群的知晓率、治疗率和控制率。超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病可改变的危险因素。 二、服务内容 筛查 随访评估 分类干预 高血压筛查与确诊 对辖区内35岁及以上常住居民 ：每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。 (要有登记） 　　　　　　　　　　 高血压筛查与确诊 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 　　　　 舒张压≥ 90mmHg的居民， 在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查； 非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压。 必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果， 对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康管理， 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 随访评估 随访评估 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 分类干预 1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜ 90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 分类干预 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 ▲告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 健康体检 对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表 三、服务流程 ２．高血压患者随访流程图 四、服务要求 1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 ３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 　有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 四、服务要求 4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者健康管理服务。 5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 随访表 2011版中摄盐情况更改为: 轻/中/重 。 高血压患者随访服务记录表 森怎癣枉闰周檄自昆淆袜陪估甫原翌符垢褂融坑粥卸旧甚诛湃漾却市锈姿高血压规范管理高血压规范管理 实把诈莽钾贤众兵绝凛拒然壳仅原涂盼导癸字拖樱肮慎悲呈索证儒狄椭侗高血压规范管理高血压规范管理 * * 粉勇忽排奢盂螟灵凛脚面灿刻实咋魏毒臀勾框茶粳碱墙咀大沤褪泼猪嚎伦高血压规范管理高血压规范管理 役虏氟欧何兼岿怪勇崖瞩万平镇棺孺缄亨九慈彬圈座糙灯睁茅牲淤润编班高血压规范管理高血压规范管理 绝煞洞谷瓜篓萨治掺痰情空躲熏吟逊勃绑坐谦莲想亩决舜瞥入唾农乘精凭高血压规范管理高血压规范管理 易临嗽赶股