急救站验收申请资料表.docVIP

××市120急救指挥中心 网络急救（中心）站验收 申 请 资 料 单位名称： 申报级别： 二〇〇九年 月 日 一 、医疗机构急救站基本情况 医疗机构名称 　 联系电话 　 许可证编号 　 邮 编 　 地 址 　 单位性质 国有 医疗机构法人 　 医院等级 三级医院 急救站主任 　 学 历 本科 专 业 职 称 主任医师 联系电话 　 是否取得医师执业证 是 是否获得急救专业岗位培训合格证 是 急救站护士长 　 学 历 大专 专 业 职 称 副主任护师 联系电话 　 是否取得护师执业证 是 是否取得省级以上急诊急救专业岗位培训合格证书 是 急救医师人数 8人 急救护士人数 10人 急救司机人数 8人 调度员人数 4人 救护车辆数 6辆 急救员人数 5人 急救站总面积 200㎡ 急救站电话数 3台 是否配备车载电话 有 监护型救护车辆数 2辆 救护车是否按规定全部统一喷涂标志 是 急救站全体工作人员是否按要求统一着装 是 是否按标准配全救护车抢救设备及物品 是 是否按标准配全救护车抢救药品 是 二、制度、职责、应急预案 各项工作岗位制度 1、急救站管理制度2、急救站工作制度3、院前急救制度4、出诊制度5、救护车使用管理