儿童乙肝疫接种情况调查表.docVIP

附表 1: 儿童乙肝疫苗接种情况调查表 调查点： 省 市 县 镇 村 学校名称： 年级 班 1．姓名： 2．性别：①男 ②女 3．出生日期： 4．民族： 5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚 6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗-HBe）？ ①是；②否；③不清楚 6.1 检测结果为？ ①五项指标全部阴性； ②五项指标中有阳性； 7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚 8．接种依据：①接种证； ②接种卡；③家长回忆 第1针接种时间： 第2针接种时间： 第3针接种时间： 家长/监护人签字 年 月 日 附表 2 乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表 （ 年出生儿童） 省（自治区、市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 摸底情况 补种情况 需补种1针儿童 接种日期 需补种2针儿童接种日期 需补种3针