医学基础知识的重要性个及医生沟通能力的培养.docx

教学目标本节课主要讲解了医生临床能力四要素中的医学基础知识的重要性及医生沟通能力的培养。通过阿司匹林的作用、过敏反应的临床表现、硫脲类药物治疗甲亢的适应证、抗甲状腺药物治疗的注意事项以及病例的讲解，要求大家掌握医学基础知识的重要性，以及临床沟通的能力培养，要求各位医师要重视倾听、以及沟通过程、内容、认知技巧的相互作用。 医学基础知识的重要性及医生沟通能力的培养首都医科大学附属北京朝阳医院综合科 陈清 ?一、 医生临床能力四要素 一位好医生的基本条件包括：医学的基础知识；良好的沟通技巧，体格检查的能力和有解决临床问题的能力。 二、医学基础知识的重要性 医学基础知识是诊断判断的基础，检查选择的依据，治疗的依据。 （一）阿司匹林的作用 比如在谈到阿司匹林时，我们首先要知道阿司匹林是作用的部位，小剂量的阿司匹林作用于环氧化酶花生四烯酸在前列腺环素时有一个环氧化酶。前列腺环素在不同的细胞里生成物是不一样的。阿司匹林主要为了治愈血小板，使血小板TXA2减少，花生四烯酸有三个代谢途径，通过羟化酶的处理，通过脱氢酶的处理，生成白三烯。白三烯是SRSA，慢反应的主要成份。 可使 阿司匹林 血药浓度增高的药物包括甲氧氯普胺（胃复安）、尿酸化药、丙磺舒。可使 阿司匹林 血药浓度降低的药物有糖皮质激素、尿碱化药、碳酸酐酶抑制剂。此外， 阿司匹林 可使氨基糖苷类、巴比妥类及苯妥英及甲氨喋呤的血药浓度增加，还可以加强和加速胰岛素或口服降糖药的降血糖作用。 阿司匹林与华法林、肝素、溶栓剂及其它可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集的降低或胃肠道溃疡出血的药物合用，有加重凝血障碍并增加出血的危险。阿司匹林可以使锂和地高辛中毒的危险性增加。如果与非甾体抗炎药合用对胃肠道影响比较大（ 包括溃疡和出血）增加。可使丙磺舒和磺吡酮排尿酸作用减弱，可使降压药和利尿剂的作用减弱。西咪替丁、米索前列醇、硫糖铝均有保护胃黏膜作用。 （二）过敏反应的临床表现 过敏时可有脸红、有预感皮肤样变、荨麻疹、血管血肿、眼睛瘙痒、流泪等。此外，还可以表现为上呼吸道感染，如喷嚏、鼻部瘙痒、流涕和充血、声音嘶哑、咽部的水肿、喘鸣等；表现为下呼吸道感染，如支气管痉挛、呼吸急促等；表现为心血管时，可以有低血压、心动过速、心律失常等，如青霉素过敏可以导致休克，血压升高；表现为胃肠道反应时，可以出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；表现为神经系统反应时，有头痛、晕厥、癫痫的发作。这些都是过敏的症状，有的时候可以表现为一种，有的时候可以出现两种。 （三） 利福平的使用注意事项 利福平有显著的首过效应，全天量一次使用。而且利福平的分泌物可以染成橘红色，假如病人是戴着隐形眼镜，服用药物时不要戴隐形，因为 利福平把分泌物染成橘红色 。同时它也是一个诱导肝微粒体酶，可以降低许多药物的血清浓度，比如地高辛、华法令、 L- 甲状腺素、环孢霉素、糖皮质激素 等等。 （四） 甲亢的病因学分类 甲亢的病因学分类包括： 甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征或 HCG 相关性甲亢、卵巢甲状腺肿，以及 医源性甲亢和甲状腺炎。 （五） 老年人的甲状腺功能 有一些老年人的甲状腺功能可能FT4在正常范围，TSH分泌量降低，还有的是T3降低，T3和T4的比例也降低。所以大于80岁以上甲减，甲状腺素的需求量下降20%。 （六） 碘和 TBG 影响的甲状腺功能检查 碘和TBG影响的甲状腺功能检查。碘影响的甲功检查包括 ： 131 I 摄取率和 T 3 抑制试验。 131 I 摄取率的正常值： 3 小时是 5%-25% ， 24 小时是 20%-45% 。 131 I 摄取率 对亚甲炎有确诊价值，对甲亢诊断价值较大，对甲减诊断准确率低。 （七） 131 I 摄取率 以下情况下 131 I 摄取率增高：（1） 未治疗的甲亢，同时伴有高峰前移（ 3-6hr ）；（ 2 ）缺碘及单纯性甲状腺肿，无峰值前移；（ 3 ）女性青春期、绝经期、 妊娠 6w 、口服避孕药。以下情况下 131 I 摄取率降低：（1） 原发性甲状腺功能减退症；（ 2 ）继发性甲状腺功能减退；（ 3 ）亚甲炎；（ 4 ）药物影响：含碘 x-ray 需停用 1-3 月。 以下情况下可以引起 TBG 浓度和结合力的升高：妊娠、新生儿、雌激素、口服避孕药、三苯氧胺、急性间歇性卟啉病、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增加、奋乃静。以下情况下可以引起 TBG 浓度和结合力的降低：雄激素、大剂量皮质激素、活动性肢端肥大症、肾病综合征、主要系统性疾病、严重肝功能衰竭、遗传性 TBG 减少、苯妥英钠。在临床上 我们需要考虑这些因素，学会合理的分析。 （八） 硫脲类药物治疗甲亢的适应证 1. 症状较轻，甲状腺轻、中度肿大的患者 2.20 岁的青少年及儿童患者 3 ．妊娠妇女 4. 术前准备 5. 13