医院现场评成审方法(第四章)4.1-4.7.docVIP

三级综合医院现场评审方法（征询意见稿） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审标准 评 审 要 点 资 料 查 阅 调 查 访 谈 实 地 访 视 个 案 追 踪 责任科室 4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4 ．1．1．1 【C】 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员 会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 医院质量管理组织架构图、各部门人员构成、主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；体现院长为第一负责人的履职记录（院长查房、院办公会记录）。 医务科 2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。 医务科 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 医务科 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 医务科 【B】符合C,并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。 根据各质量委员会人员构成，访谈院领导、各职能部门与各临床医技科室负责人，了解医院质量与安全管