第七章抗心率失常药方案.ppt

一、心肌电生理 心律失常与心肌电生理紊乱密切相关，而心肌膜电位所反应的电生理变化又是离子转运的表现。 （一）、心肌膜电位包括： 静息电位：膜外正内负约-90mv，其形成主要是膜内外离子浓度差，和各种离子通透性不同而产生的；此期与k+离子外流，Na+ Ca2+缓慢内流有密切关系。 动作电位：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成动作电位。膜电位由-90mv上升到 约 +20-30mv； 动作电位0相：是由于快通道的开放， Na+快速内流（快反应细胞）、Ca2+快速内流(慢反应细胞)而形成的； 1相：是由于 k+外流所引起，此相称为快速复极初期； 2相：为缓慢复极期，是由于Ca2+缓慢内流、Na+内流，k+外流→相对平衡，维持短暂平衡→此期又称为平台期。 影响收缩的主要因素是 2相Ca2+ 内流。 3相：为快速复极末期，由于k+快速外流而产生的； 4相： 在非自律性细胞（如心室肌、心房肌），为静息期，膜电位维持在静息水平；在Na+ 、 k+泵的作用下，恢复膜内外原来的离子分布； 自律性细胞（如窦房结、普氏纤维），在此期可产生自发除极；这是由于k+外流减弱，和Na+ 、 Ca2+缓慢内流，互相影响的结果，除极达到了阈电位水平时，就能重新激发动作电位。 （二）、不应期与动作电位: 1.动作电位时程（ APD）： 是除极开始到复极结束的时间；是动作电位0相至3相的时程合称为APD。 2. 有效不应期（ERP）： 从0相除极开始到复极至60~-50mv这一段时间内，任何刺激均不能产生动作电位，这段时间称为ERP。 二、抗心律失常药基本作用 (一)自律性降低: 1、自律性增高影响因素： ( 1)最大舒张电位水平 (2)自动除极的速度 (3)阈电位水平 抑制Na+内流或Ca2+:主要抑制Na+内流或促进4相K+外流; (2).对慢反应细胞:抑制4相Ca2+内流，促进4相K+外流 (二)减少后除极与触发活动 1、概念: 后除极:是在一个动作电位后产生一个提前的除极电活动（早搏起源）。 触发活动:后除极的扩布即会触发异常活动，发生心律失常（早搏传导）。 后除极分两型： （1）早后除极：Ca2+内流增多：2、3相 （2）迟后除极：Ca2+过多，诱发Na+内流 ； 4相 （三）、 冲动传导异常: 普氏纤维的两个分支和心室肌构成环性结构。 1、正常情况下:冲动沿普氏纤维的两个分支传入心肌后,冲动消失在对方的不应期中; 2、如果普氏纤维的一支发生病变,该侧的冲动不能下传,冲动只能沿另一支传入心肌,然后逆行通过病变区;这就是单向传导阻滞; 3、这时,上一个冲动的不应期已过,冲动又沿着普氏纤维传入心肌,如此往复,就形成了折返。 折返是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋的心肌。 是引发快速型心律失常的重要机制之一。 消除折返冲动: 1、减慢传导： 使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 (使单阻 → 双阻);例：奎尼丁； 2、加快传导： 消除单向传导阻滞;例：利多卡因； 3、 延长有效不应期(ERP)→终止折返：(1)绝对延长ERP：抑制Na+内流,绝对延长 APD及ERP;例：奎尼丁、 (2)相对延长ERP：促进3相钾外流,抑制Na+内流，缩短APD和ERP，但缩短APD的比例大于ERP, 实际上相对增加ERP所占的比例。例：利多卡因。  三、抗心律失常药物 一、药物的分类: (一)I类：钠通道阻滞药； Ia类：适度阻滞Na+通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。 Ib类：轻度阻滞Na+通道，促K+外流,属此类的有利多卡因、苯妥因钠等药。 Ic类：明显阻滞Na+通道，属此类的有普罗帕酮、氟卡尼等药。 (二)II类：?肾上腺素受体阻断药： 因阻断?受体而有效，代表性药物为普萘洛尔、阿替洛尔。(三)III类：选择地延长复极过程的药： 抑制多种K+电流，延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮。(四)IV类：钙拮抗药： 阻滞钙通道而抑制Ca2+内流， 代表性药物药维拉帕米。 四、常用的抗心律失常药  (一)I类：钠通道阻滞药1、Ia类： 奎尼丁 [临床应用]： 广谱抗心律失常药；适用于各种快速型心律失常的治疗: 例:房颤、房扑、室上速、室速、室性和室上性期前收缩等；