经尿道前列腺电切术后出现排尿困难的原因分析及治疗.docVIP

经尿道前列腺电切术后出现排尿困难的原因分析及治疗 　　【摘 要】目的：探讨经尿道前列腺电切术后出现排尿困难的原因及治疗方法。方法：对588例经前列腺电切术后并发排尿困难的42例（7.1%）病例作回顾性分析。通过尿道造影及尿道膀胱镜检查发现：尿道狭窄33例，前列腺组织残留5例，精阜周围组织垂片4例。结果：其中对于尿道狭窄的采用定期尿道扩张或冷刀内切开术，对于组织残留和垂片者，再次行电切术，术后均排尿通畅。结论：经尿道前列腺电切术后出现排尿困难可能由于尿道狭窄、组织残留所致，术后定期密切随访和早期治疗是治疗的关键。 　　【关键词】经尿道前列腺电切术；排尿困难 　　【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0543-02 　　经尿道前列腺电切术具有适应性广、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效显著等优点，以作为治疗前列腺增生症的首选方法，但仍存在一定的并发症，尤以再次出现的排尿困难多见，也引起了临床医生的关注。我科从2001年采用奥林帕斯电切镜开展前列腺电切术治疗前列腺增生症至今，共进行前列腺电切588例，其中术后发生排尿困难42例（7.1%）。现报告如下： 　　资料和方法 　　1.临床资料 　　本组42例男性患者，年龄56～89（67.6±5.8）岁。术前均有明显排尿困难症状，国际前列腺症状评分（IPPS）20分，残余尿60ml，前列腺特异性抗原（PSA）4mg/ml；直肠指检：前列腺增生，中央沟变浅或消失，未扪及硬结；通过B超检查测得前列腺重量30～80（52.3±2.1）g。 　　所有病例均采用TURP术。术后14～240（29.8±11.2）d出现排尿不畅或排尿困难，利用抗炎消肿等措施无效，需要反复导尿或出现较多剩余尿。术后补充检查包括直肠指诊、经直肠B超、尿道膀胱镜检查、内科神经系统检查，经过尿道造影及尿道膀胱镜检查发现尿道狭窄33例，前列腺组织残留5例，精阜周围组织垂片4例。 　　2.治疗方法 　　对于尿道狭窄的采用定期尿道扩张或冷刀内切开术；对于组织残留和垂片者，再次行电切术。 　　结果 　　随访6～24月，其中除2例狭窄患者行单纯尿道扩张术9个月后复发改行尿道内冷切开术，其余治疗效果均良好，术后排尿通畅，尿流率上升（8.3±5.2）ml/sec。 　　讨论 　　TURP一直被认为是外科治疗前列腺增生症的“金标准”，但仍然有较高的手术并发症[1]。分析前列腺电切术后产生排尿困难的原因，考虑有以下可能： 　　1.尿道狭窄 　　尿道狭窄是前列腺电切术后最常见的并发症，发生率为2.2～5.2%（2-3）。虽然尿道狭窄总的治疗效果较好，但对于期待通过手术来有效解除膀胱出口梗阻的患者来说，无疑会影响其生活质量。 　　产生尿道狭窄的原因包括：①术前已存在尿道狭窄或先天性的尿道狭小，对于这类患者我们可以通过询问病史和检查尿道外口有无狭小，尿道有无疤痕结节，通过尿道造影和尿道镜检查病变的性质、范围及程度。对于尿道口的环状狭窄，不应盲目扩张，以免造成裂伤而造成术后更为严重的狭窄，我门可以用手术刀片在6点处切开狭窄环，将电切镜顺利插入即可，此切开处不会造成尿道的狭窄。对于前尿道和后尿道的狭窄，可以通过尿道冷刀内切开术切开狭窄，再插入电切镜。②导尿管的使用不当：术前长期留置导尿、导尿管选择不当及术后导尿管护理不当是引起尿道狭窄的重要原因。长期留置导尿除了会造成感染外，还由于男性尿道的解剖特点，导尿管常在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁、尿道外口处压迫尿道，牵拉导尿管产生“弓弦效应”，导致尿道黏膜受压，发生缺血坏死及纤维化。因此，留置导尿的患者尿道狭窄易发生于球部尿道和悬垂部尿道，导尿管过度牵拉或用纱布结扎于导尿管，更会引起尿道黏膜受压缺血，继发尿路感染及将阴茎缩短造成尿道黏膜的皱缩，此外导尿管对人体有化学性或过敏性反应，也是造成狭窄的原因。对于术前尿潴留的患者，除了肾功能损害需要长期留置导尿外，可短期使用雌激素和α-受体阻滞剂以及早拔除导尿管。对于术后的病人导尿管以20～22F为宜，留置时间不宜过长。术后最好将导尿管牵拉固定到大腿内侧，尽量避免采用纱布绑在尿道口牵引固定导尿管的方法。对于预计时间较长的定期呋喃西林冲洗膀胱，并定期清除尿道口分泌物，预防尿路感染的发生。③术前的尿路感染未得到很好的控制，特别是前列腺炎症。由于前列腺炎症导致的膀胱颈部纤维化，会对电切术后造成新的瘢痕狭窄及颈部挛缩，再次造成梗阻。因此在手术操作中应采取电切，减少电凝，术后可以在短期内使用皮质激素和抗生素以预防感染。④术中在操作过程中在插入电切镜时损伤尿道，造成穿孔、假道或黏膜的撕脱，操作时尿道内润滑剂要充足，以减少电切镜推拉旋转引起的黏膜损伤，并提倡直视下进镜法，以减少盲目的损伤。此外，建