2016年6月护理计划答案.doc

护理查房 查房科室：康复五病区 责任护士：罗文 时间：2016年6月 病例简介 姓名：李振英 性别：女 年龄：85岁 床号：6 住院号：1067483 入院时间：2015年05月21日09:13 主诉：左侧肢体活动障碍半月余。 患者2016-5-6日突发左侧肢体无力，行走站立不能，言语不清，头颅MR检查提示急性再发脑梗死，于市第一人民医院予营养神经、改善循环等对症支持治疗，(具体用药不详)，未予康复治疗，经治疗病情平稳后出院。患者现左侧偏瘫，独立坐位不能，言语不清，反应理解能力明显下降，进食困难，饮水偶呛咳，大小便不能自理，近2日患者精神欠佳，进食困难加重，现为进一步改善肢体功能及解决进食问题入我院，门诊拟：脑梗死收入我科，T：36.5℃，P：71次/分，R：17次/分，BP：150/100mmHg，目前患者精神欠佳，饮食欠佳，睡眠多，大小便失禁，无发热，近期消瘦，平车推入病房，被动体位。专科检查：精神欠佳，注意力、记忆力检查不配合，定时定向障碍，计算力障碍，自发言语障碍，构音障碍；咽反射欠佳，洼田饮水试验5级；坐位平衡1级，立位平衡0级，患肢无明显肿胀，左侧肢体肌张力下降；通用型ICF核心组合评分65分。辅助检查：颅脑MR示：脑梗死。遵医嘱予患者