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建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证延期 申请表 企业名称填报日期　201110 日 　 中华人民共和国建设部制 本人 郑耿 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 罗田县凤山镇前进街1号（438600） 营业执照注册号 421123000002855 安全生产许可证号 （鄂）JZ安许证宇（2005）001874 取证时间 联系电话 0713-5058639 传真电话 0713-5052757 电子邮箱 无 职工年平均人数 100 资质类别及等级 （已