上海道培医院张艳解析：急性白血病的诊断分型和预后课件.pptVIP

急性白血病的诊断、分型和预后 上海道培医院 张艳 2014.03.22 白血病的概念 白血病是造血干/祖细胞发生恶变 白血病的概念 分化障碍 增殖失控 原始和幼稚细胞增生累积 凋亡受阻 浸润其它器官和组织 原始和幼稚细胞 （白血病细胞） 白血病的概念 临床表现： 正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血 浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润 急性白血病分型 FAB分型: 细胞形态学及细胞化学染色 AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 ALL: L1、L2、L3 WHO分型: 2008年修订 MICM MICM整合诊断 M: 形态学、细胞化学、病理 I: 免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析 C: 染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH) M: 分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高 MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观 并且能更好地帮助判断预后 指导制定治疗方案及策略，监测疗效 细胞形态及细胞化学分析的优缺点 优点： 直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析 恶性细胞的比例更准确： 简单快速，有显微镜即可完成报告 缺点： 人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息 形态M 病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等 可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构 形态M FCM的工作原理 摘自 Flow Cytometry: First Principle 流式I FCM检测的参数 FSC: 细胞大小 SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体） 流式I 正常BM细胞的图形（CD45/SSC） 流式I R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺 流式I 流式细胞术判断急性白血病： 20%或者25%以上细胞表达早期标志（CD34、HLA-DR、 TdT）或者不表达成熟标志 系别标志： 髓系 B系 T系 髓系 MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实） 或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体 T细胞系 cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原) 或sCD3+ B细胞系 CD19强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：CD79a、cCD22、CD10 或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：CD79a、cCD22、CD10 白血病细胞的系列特异性标志 如有2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病 流式I AML(病例1） 流式I ALL (病例2） 流式I FCM 的优缺点 优点： 一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广的方法。 快速、简便、重复性好 缺点： 不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对HL等难以确诊。 判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6、MDS的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因 流式I 诊断误区举例 原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞 一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后） 病例3 儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%的幼稚细胞 流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型 病例4 NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚细胞 流式: 未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞 中期分裂相的染色体分析 细胞遗传学C AML：50%~90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆 ALL：大约60%～85%的患者可检出克