市医院感染管理小自查方案.docVIP

**市医院感染管理自查方案 项目 要求 一．医院感染管理组织, 制度建立和执行情况 1.有专门从事医院感染管理工作人员 2.建立医院感染管理三级网络组织 3.制定落实医院感染管理的规章制度 4.有针对医院感染薄弱环节开展专题研究的活动 二．医院感染知识培训 1. 院感专职人员有岗位规范化培训合格证 2. 院感专职人员每人每年参加院感管理培训不少于3天 3. 院感科对全院医护人员进行医院感染知识培训每年不少于2次 三．医院感染监测 1. 开展医院感染病例监测，有进行感染率和漏报率的调查 2. 每月对全院环境卫生开展监测（包括空气，手，物体表面，消毒灭菌物品），每半年对医院空调通风管道系统进行一次监测，监测时段应选择在可疑污染最严重的时间进行 3.二级、三级医院要求开展目标性监测 4.检测结果应报院领导审阅 四．医院各部门医院感染管理 医院各部门有相应的医院感染管理细则 五．手卫生管理 按照卫生部发布《医疗机构医务人员手卫生规范（征求意见稿）》 六．消毒药械及一次性使用无菌医疗用品管理 1. 院感科参与监管医院消毒药械及一次性使用无菌物品的管理 2.三证齐全，必要时院感科进行抽样检测 七．医疗废物及污水管理 1. 医院废水及污水的管理制度健全 2. 医疗垃圾分类处置和存放合理,暂时贮存间符合卫生要求. 3.医疗废物包装物是否符合规定(固定时间和线路,