统筹前后医保政策对比-杨艳珍课件.pptVIP

职工医疗保险住院、门诊特定项目前后待遇对比 一、住院部分1、起付线标准 2、报销比例 3、康复期待遇 4、单病种差异 二、门诊特定项目1、种类 2、登记有效期 3、就医地点规定 番禺区与广州市本级家庭病床政策异同 一．建床条件（广州市本级政策明确了建床的8个具体病种，符合上述病种条件的可申请设家庭病床治疗） 二．建床期限 四．共付段统筹支付比例 五．三个目录 六．申请、审批流程 番禺区：由参保人提出申请，医疗机构受理（鉴定病情，填写《申请表》，并在系统录入资料），再由区医保办工作人员审批（系统登记、资料存档）。 广州市本级：凭广州市二级、三级定点医疗机构诊断证明书，到指定可开设家庭病床服务的定点医疗机构，由主诊医生填写《申请单》，经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院医务（医保）部门审核盖章，并在医保信息系统上进行门特申请登记，医保相关部门在医保信息系统上进行初审、复审后医院将有审批意见的《申请单》打印一式两份，一份交参保人保存，一份医院保存备查。 * * 番禺区医疗保险管理办公室 基本医疗保险科 2010年12月 番禺区城镇职工基本医疗保险 市级统筹政策培训学习 —住院、门特业务 市级统筹实施时间 番禺区城镇职工基本医疗保险将在2011年3月1日实施广州市社会医疗保险市级统筹。 番禺区城镇居民基本医疗保险将在2011年9月1日实施广州市社会医疗保险市级统筹。 统一执行市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及相关规定。 统一政策.统一管理.基金统筹 失业人员　 800 400 200 外来从业人员 　 　 按在职职工同级标准　 　 　 　 自由职业者　 1600 800 400 灵活就业人员 1085.21 651.13 310.06 退休 1120 560 280 退休 1550.30 930.18 434.08 在职 1600 800 400 在职 起付线标准 三级医院 二级医院 一级医院 　 三级医院 二级医院 一级医院 　 原番禺区 广州市 项目 失业人员　 64% 68% 72% 外来从业人员 　 　 按在职职工同级标准　 　 　 　 自由职业者　 80% 85% 90% 灵活就业人员 93% 95.5% 98% 退休 86% 89.5% 93% 退休 90% 92.5% 95% 在职 80% 85% 90% 在职 基本医疗共付段报销比例 三级医院 二级医院 一级医院 　 三级医院 二级医院 一级医院 　 原番禺区 广州市 项目 有转往基层定点医疗机构进行康复期治疗相关政策：具体分门诊、住院、建立家庭病床三种方法。 注意：在2011年2月不再转康复期。 无转往基层定点医疗机构进行康复期治疗相关政策，各级医疗机构之间可以相向转诊，具体按转院转诊规定要求。 康复期治疗 原番禺区 广州市 　 服务项目结算 单病种（安装各种人造器官、体内置放材料、心脏各项手术） 原番禺区 限额结算 指定骨科手术（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、人工髋关节置换术、脊柱内固定术治疗并使用医用体内置放材料） 限额结算 恶性肿瘤专科（住院）、心血管病专科 限额结算 肾移植手术 冠状动脉血管支架按限额结算，其余基本医疗费用按服务项目方式结算。 PCI治疗（冠脉造影+冠脉成形+冠脉支架植入术） 广州市 结算方式 专科病种 　 好消息： 2011年3月新推出两病种： 慢性再生障碍性贫血，肝移植术后抗排异。 广州市本级与番禺区的政策完全一致有两病种： 慢性丙型肝炎，重型β地中海贫血。 广州市本级与番禺区的政策存在差异的有6种： 恶性肿瘤化、放疗， 尿毒症血透、腹透， 肾移植术后抗排异 ，血友病，急诊留观和家庭病床。 相同的有三种：慢性丙型肝炎 ： 六个月 重型地中海贫血和血友病： 终身有效 广州市本级与番禺区不同的有五种 ：恶性肿瘤化、放疗，尿毒症血透、腹透，肾移植术后抗排异 ，肝移植术后抗排异，慢性再生障碍性贫血： 均为一年 ■一年内限选定一家医院就医 相同 选择一家指定的医疗机构（11家） 慢性丙型肝炎治疗 5 指定的二、三级医疗机构 选择一家指定的三级医疗机构，原则上一个社保年度内不得变更（7家） 血友病治疗 4 未纳入门特项目，只纳入门慢项目 指定的三级医疗机构（5家） 肝脏移植术后抗排异治疗 3 指定的三级医疗机构（11家） 肾移植术后抗排异治疗 2 指定的二、三级医疗机构 选择一家指定的二、三级医疗机构，原则上一年内不得变更（46家） 尿毒症血透、腹透 1 番禺区 广州市 就医地点 项目类别 序号