深圳市2012年度临床路径管理检查是表(定稿).docVIP

深圳市2012年度临床路径管理检查表 检查医院 检查项目 检 查 要 素 分值 检查方法 评 分 标 准 得分 扣分原因 组织实施 （25分） 1、成立三级临床路径管理架构并有效运作 3 医院提供资料，结合现场考核 1、每缺一级管理组织扣1分。 2、建立激励机制和协调机制 3 2、未建立有效的激励机制（如适度奖励开展临床路径等）扣2分，未建立协调机制有效解决临床路径实施过程中遇到的问题扣1分。 3、建立临床路径实施文本审核备案制度 4 3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣1分。 4、建立临床路径文件资料档案 4 4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书）扣2分。不完整扣1分。 5、按月报送临床路径应用进展 3 5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。 6、临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系 3 6、未将临床路径作为有效管理手段之一应用于医院日常医疗质量管理及评价（如定期召开临床路径与医疗质量/安全会议等）扣3分。 7、积极推进临床路径管理并持续改进 5 7、年完成病例数三级医院＜500、二级医院＜300例、一级医院＜100例，扣3分；已开展病种数三级综合医院＜10个、二级综合医院＜5个，一级医院和专科医院＜3个扣2分；缺院级总结扣2分，不能举例体现持续改进扣1分。本项5分，扣完为止。 实施效果 （75分） 对适合实施临床路径的患者严格按照临床路径管理 75 随机选择两个病种，各抽查5份病历，对照卫生部的临床路径要求进行综合评估（重点评估卫生部颁布的临床路径）。按照下列要素进行评估。 --------- ------------- 实施效果（75分） 实施平台（10分） 8、病种选择 5 文件资料、现场考察 8、未在疾病谱分析基础上选择常见病、多发病为试点病种扣2分。选择少见、罕见病种（非卫生部公布临床路径）扣5分。 9、临床路径信息化建设 5 9、未实行临床路径信息化管理扣5分。住院工作站缺路径内容扣3分；智能化程度不能满足试点工作基本需求（如标准化医嘱的维护和变异数据的记录等）扣1分。 标准计划书（10分） 10、医师版临床路径表单 3 文件资料、现场考察 标准化住院流程不符合卫生部要求扣1分；住院日设置超过卫生部规定高限扣1分；每日诊疗计划中有重大遗漏扣1分。 11、护士版临床路径表单 3 护理工作计划与诊疗工作安排不协调扣1分；每缺一项基础护理工作安排扣1分（直至扣3分）。 12、标准化医嘱 4 标准化医嘱设置与临床路径表单不符扣2分，每存在药物不合理使用一处扣1分（直至扣4分）。 病例评价（40分） 13、出入径标准 6 对照临床路径文本，按比例抽查病历计算合格率 10、不符合入径标准扣3分，不符合出径标准扣3分。 14、出院标准 4 11、不符合出院标准扣4分；符合出院标准但住院时间延长扣1分。 15、主要诊疗工作 5 12、主要诊疗遗漏每项扣2分，诊疗延迟未说明原因扣2分。 16、标准化医嘱执行 10 13、重点医嘱（必选医嘱）遗漏每项扣2分、不及时扣1分；不必要医嘱每项扣3分（扣分至10分）。 17、主要护理工作 5 14、主要护理工作遗漏每项扣2分、不及时扣1分。 18、病情变异及原因 10 15、未记录变异扣5分，有变异无原因分析扣2分。 临床路径结果评价及医疗质量持续改进（15分） 19、入径率≥50% 2 随机抽取5个病种进行统计分析、查阅文字资料和病历资料 16、每少1%扣1分（扣分至2分） 20、完成率≥70% 2 17、无一例完成路径扣2分 ，完成率低于70%扣1分。 21、变异率及变异原因分析及整改措施 5 18、无变异率扣2分，无变异原因分析扣1分，无改进措施扣2分，未追踪改进效果扣1分 22、效率指标：平均住院日与术前平均住院日较非入径患者缩短或者持平 2 19、平均住院日较非入径患者延长扣1分，术前平均住院日较非入径患者延长扣1分。 23、效果指标：治愈及好转率较前升高或者持平；院内感染率、30日再入院率、非计划重返手术室发生率、手术部位感染率、并发症发生率较前下降 2 20、正性指标下降扣1分，负性指标上升扣1分。 24、卫生经济学指标：单病种次均住院总费用增幅较前下降或者持平 1 21、单病种人均住院总费用增幅较前不合理