生个活饮用水卫生监督.docVIP

卫生监督协管项目被监督单位登记表 乡、镇 监督类别：生活饮用水卫生监督 详细地址 从业 人数 法人或负责人 联系电话 备注 填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。  市 镇 档案编号： 水 卫生监督协管个户档案 生活饮用水 类 供水 单位名称： 地 址： 联系电话： 建档时间： 填写说明： 1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。 2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。 3、类别按被监督单位所属行业填写。 公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。 生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。 职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。 放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。 学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。 医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。 传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。 采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。 生活饮用水卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 地址： 被监督单位组织机构代码：-□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 职工总数 从业人员数 持健康合格证明人数 日供水能力吨 供水人口数万人 二、单位类别 1．集中式供水：城市 乡镇 2．二次供水 3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业:（可多选） 输配水设备品种： 防护材料品种：水处理材料品种： 化学处理剂品种： 水质处理器品种： 三、消毒 1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒紫外线消毒 其他 2．加药方式：机械加药 部分机械加药 人工加药 四、水源水类型 1．地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他 2．地下水：浅层 深层 泉水 其他 五、制水工艺（可多选） 1．混凝沉淀 2．过滤 3．消毒 4．深度处理5．特殊处理 六、检验能力 1．检验室：有 无 2．检验员数 3．检验内容： 微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标 4．可检项目项 七、生产经营状况1．营业 2．关闭 八、卫生许可情况 1．卫生许可证号： 2．新发 变更 延续 注销 日期：年月日 有效期截止年月日 相关说明 1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。从业人员数≤职工总数。 2．持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。 3．日供水能力：填报集中式供水单位的设计日供水量。 4．供水人口数：填报集中式供水单位的供水受益人口总数。 5．集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。为用户提供日常饮用水