陕西省新增医疗服务项目申调请表.docVIP

陕西省新增医疗服务项目申请表 申报单位 申报时间 新增项目名称 拟定项目编码 申报理由 新增项目所属科室 负责人 联系电话 平均每天诊治人次 工作人员数量 劳务成本（元） 所用设备名称 型 号 设备价格（元） 使用年限 每人次成本(元) 专用材料 耗材名称 单位 单价（元） 平均使用次数 每人次成本（元） 一般卫生材料 材料名称 单位 单价（元） 平均使用数量 每人次成本（元） 水电费 名称 单位 单价(元) 每人次用量 每人次成本（元） 电费 度 水费 吨 所用建筑面积 每例折旧费 每例维修费 直接成本合计 管理成本 每例成本合计 申报单位建议价格 单位联系人 申报单位意见（盖章） 年 月 日 联系电话 备 注 1．每人次劳务成本=本院每天平均工资额×工作人员数量÷每天诊治人次。 2．建筑每例折旧费=造价×面积÷折旧年限÷252天÷每天诊治人次。 3．每例设备维修费=设备费×2%÷252天÷每天诊治人次。 4．管理成本按直接成本的12%计算。 5．项目编码按新增项目应归属