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特种设备作业人员考试申请表（填写示范文本） 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 男 照片 通信地址 路 号 室 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 G2　　　　 用人单位名称组织机构代码 单位联系人 单位地址 上海市 号 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：是 □ 否 工作简历 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位：______________工种：______ 培训情况 上海锅炉职业技能培训学校参加司炉工培训 用人单位意见 （必选项） 选择单位类型 设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 □ □ □ □ □ □ 考生身体状况： 适应 不适应 安全教育和培训： 有 无 申请项目实习经历时间： 年 个月 （公章） 2007年7月15日 相关材料 身份证(复印件，1份) 1寸正面免冠照片（2张） 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期：2007年7月31日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。 附 录 3 特种设备作业人员证变更申请表（填写示范文本） 特种设备作业人员证变更申请表 考试机构（盖章） 经办人 申请日期 变更项目 姓名错误 正确姓名 身份证 错误 正确 身份证号 项目错误 正确项目 更换 聘用单位 原聘用 单位 现聘用单位 更换理由 作业人员更换单位。 申请人签字： 一寸近照 （请张贴） 身份证复印件（请张贴） 发证部门意见： 经办人： 发证部门（盖章） 审阅日期： 制证中心 受理人 受理日期 备注： 1. 修改证书内容请先到发证部门更正有关内容，再把原证书一并附上。 2．如更换聘用单位，必须附现聘用单位的聘用合同或试工期证明的复印件。 附 录 4 特种设备作业人员复审申请表（填写示范文本） 特种设备作业人员复审申请表 申请人姓名 性别 照片 文化程度 邮政编码 通信地址 路 号 室 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审 作业项目 原证书编号 第一次　　取证日期 是否申请延长下次复审期限： □ 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 □ 否 用人单位名称组织机构代码 单位 联系人 单位地址 联系电话 工作简历 单位： 工种： 培训情况 是否有安全培训证明 有 无□ 用人单位意见（必选项） 选择单位类型 设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 □ □ □ □ □ □ 在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月 是□ 否 在复审期限内是否造成过事故 是□ 否 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　2011年 7月 19日 复审材料 《特种设备作业人员证》（原件） 特种设备作业人员安全培训证明 □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期：2011年 7月19日 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。 附 录 5 特种设备作业人员补证申请表（填写示范文本） 特种设备作业人员补证申请表 申请人填写补证原因（请写明项目名称）： 原证件丢失。