醉酒后出现高热，伴咳嗽、咳痰、畏寒等.docVIP

醉酒后出现高热，伴咳嗽、咳痰、畏寒等 　　基本情况患者，男，28岁。醉酒后出现高热1天，体温最高39.8℃，伴有咳嗽、咳痰、畏寒、寒战、全身肌肉酸痛。既往体健。 　　问题1 接诊该患者时，体格检查的重点是什么？ 　　从基本资料分析，这是一位既往体健的年轻男性，主要表现为发热、呼吸道症状及相关全身症状。初步印象为呼吸系统疾病，该类疾病的体格检查结果多能直观反映疾病情况。 　　重点一：检查上呼吸道及肺部体征可以引起发热，尤其是高热，同时合并呼吸系统症状的急性疾病，常见为肺炎、急性气管及支气管炎等，因此查体的重点主要是上呼吸道及肺部的相应体征。急性上呼吸道感染的患者上呼吸道检查可有鼻腔黏膜的充血水肿、咽部的充血水肿、扁桃体肿大充血、局部淋巴结肿大压痛等，而肺部无异常体征。急性气管、支气管炎的患者肺部听诊可正常，也可听到散在的干、湿性啰音，但啰音部位不固定，咳嗽后可消失或减少。肺炎患者在疾病早期肺部体征可无异常，肺实变时可出现叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。 　　重点二：注意患者一般状况及累及脏器的体征另外，机体任何部位的炎症均可造成不同程度的全身炎性反应，该患者体温最高39.8℃，伴有畏寒、寒战，提示已有一过性菌血症，在关注患者呼吸系统体征的同时，还应注意患者的一般情况、相关累及脏器的体征变化、基本生命体征及休克的体征，例如有无口唇及四肢末梢的发绀、皮肤湿冷等表现。重症肺炎常会累及患者的肾脏及心脏，查体时也应注意。 　　综上所述，应重点检查该患者的一般状态、血压、脉搏、呼吸及皮肤、口唇情况；脏器查体重点为肺和心脏。 　　临床信息患者神志清醒，高热面容，呼吸急促，BP 90/70 mm Hg，R 24次份，P112次份，皮肤湿冷，口唇轻度发绀，右肺中下部叩诊浊音，呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。 　　信息分析患者肺部体征符合肺炎表现，右下肺中下部叩诊音浊提示可能存在肺实变或胸腔积液。一般状况方面，患者虽然神志未见异常，但循环方面表现为心率及脉搏增快，血压偏低，脉压减少，且出现皮肤湿冷表现，提示患者的末梢组织循环已出现障碍，高度提示患者处于休克早期状态。口唇发绀则有两种可能：患者可能有缺氧状况或因末梢循环不良导致的周围性发绀。 　　问题2 根据体格检查结果，应安排哪些必要的辅助检查？ 　　确诊肺炎的必要依据是胸部X线检查胸片可以给临床医生提示很多有价值的信息。肺炎患者的胸片可以表现为片状、斑片浸润性阴影或间质性改变。医生可通过胸片明确肺炎的部位、范围大小；动态观察胸片变化可以了解疾病的进展和治疗效果。 　　胸片也可提供鉴别诊断的依据：上呼吸道感染的患者咳嗽、咳痰、发热的表现可以和肺炎患者一致，但其胸片无肺部浸润阴影；肺结核患者的病变部位多集中在肺尖或锁骨上下，密度不均；肺脓肿患者的胸片表现为空腔及气液平；肺癌患者的胸片表现为肿块状阴影，并伴有淋巴结肿大，也可合并肺不张。 　　血常规白细胞计数也是必要的检查在行此检查时也要注意患者的中性粒细胞计数和比例。在某些细菌性肺炎，如肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎等，患者的白细胞计数会增高，中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。而有些特殊病原体肺炎的白细胞计数不会增高，甚至降低，如病毒性肺炎等。白细胞计数可以提示很多临床信息，如果白细胞计数20×109/L或4.0x109/L常提示病情较重，如果治疗后白细胞计数未能恢复正常，意味着治疗无效或出现并发症。 　　明确病原学检查有助于临床治疗由于该检查的阳性率不高，且培养结果通常要3—7天才能获得，使其对临床工作的作用受到很大限制。因而在中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，对于门诊治疗的轻、中度肺炎患者没有硬性要求进行病原学检测，只对于治疗无效或是住院患者才建议行痰培养、血培养及血清学抗原或抗体的检测。 　　综上所述，应安排患者检查血常规、胸片、血生化及肝、肾功能（病原学检查不作硬性要求）。 　　临床信息WBC 16.3×109/L，N93.2%；胸片示右肺中下野大片状实影。 　　信息分析胸片的大片状实影进一步佐证了前面体格检查的阳性结果，为肺炎的诊断提供了最有利的证据。血常规白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高，提示可能存在细菌性感染所致的炎性反应。 　　问题3 体格检查结合辅助检查结果，可作出的初步诊断是什么？ 　　初步诊断肺炎；休克早期。 　　诊断依据 　　肺炎诊断依据按照中华医学会2006年社区获得性肺炎的诊断标准，肺炎的诊断主要包括以下几方面内容：①症状表现：一是患者新近出现的咳嗽、咳痰或是原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；二是发热。这两项主要症状几乎囊括了临床上大部分肺炎的主要表现。②体格检查：肺实变体征（即叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音）和