8。1化疗前静脉的评估及药物渗漏的处理学案.doc

化疗前静脉的评估及药物渗漏的处理 静脉是将血液从身体各部分送回心脏的血管，其始于毛细血管，终于右心房。静脉管壁结构分为内膜、中膜和外膜。四肢的浅静脉常被用来进行普通药物的静脉输入。化疗是治疗恶性肿瘤的方法之—，如果经外周静脉输注化疗药物，可能导致以下不良后果：化疗药物的强刺激性及多疗程治疗，导致静脉内膜的炎症；化疗药物外渗可造成局部疼痛及组织溃疡、坏死；多疗程的反复静脉穿刺可给病人的静脉带来物理性损伤并留下瘢痕；多疗程的化疗和穿刺会导致肿瘤病人的后期治疗没有外周静脉通路，造成病人恐惧治疗的不良心理状态。因此，作为一名肿瘤科专科护士，在执行静脉化疗的过程中，只要求穿刺准确、输液时穿刺针不脱由血管是远远不够的。只有充分掌握静脉的解剖结构，各种静脉穿刺工具及静脉导管的特点，掌握化疗药物对静脉的化学性损伤和外渗的特性，才能对肿瘤病人化疗的静脉通路作由循证合理的评估和选择。 一、静脉解剖 (一)浅静脉 1．上肢静脉 上肢常用于输液的静脉有头静脉、贵要静脉、肘正中及手背静脉。 (1)头静脉：起于手背静脉网的桡侧，于腕关节桡侧上行至前臂，沿前臂桡侧上行，至肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉相连(图15-1)，于上臂外侧沿肱二头肌外侧上行．经三角肌与胸大肌肌间沟，在锁骨下静脉穿过深筋膜，汇入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉直径药脉mm，血流量药为40-90m1／min。 (2)贵要静脉：起于手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上升，在肘窝下方转向前面，接收肘正中静脉后，位于肱二头肌内侧沟的浅层内，经肱二头肌内侧沟上行至臂中部(图15-1)，穿深筋膜汇入肱静脉， 或伴随肱静脉向上汇入腋静脉。贵要静脉直径药脉-10mm．血流量药为90-150ml／min。  (3)正中静脉：粗而短，位于 肘窝前面．连接头静脉和贵要 静脉（15-1)。 上肢静脉血管内径细，血流 缓慢，输注刺激性药物时易发 生静脉炎和渗漏性损伤。 2．下肢静脉 下肢常用的浅静 脉有大隐静脉、小隐静脉和星 背静脉。由于下肢静脉血流缓 慢，静脉瓣多，一般静脉输液 不宜选择下肢。静脉化疗则禁 忌在下肢静脉穿刺。 3．颈外静脉 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，由耳后和枕部的静脉与下颌后静脉的后支汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，汇入锁骨下静脉(图15-2)。 (二)深静脉 颈内静脉和锁骨下静脉管径较粗，如进入空气则危害较大；由于胸腔内压力较大，深静脉血液易反流全至中心静脉导管内堵塞导管；穿刺难度大，损伤静脉后形成血栓的概率增加。上腔静脉管径粗，中心静脉导管的头端通常位于此处。锁骨下静脉直径药为19mm，血流量为1000—1500ml/min；上腔静脉直径药20mm，血流量药为2000—2500ml/min 。 二、静脉输液路径及静脉穿刺工具的介绍 （一)外周静脉路径 包括头皮钢针和静脉留置针(图15—3)。 1．一次性静脉输液针 (1)优点：与输液器配套使用，较为经济方便。 (2)缺点：病人活动受限，易渗漏，需每日穿刺；输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎，不能保护血管内膜。 (3)规格：由针柄的颜色区分，一般指输液针外径。 2．静脉留置针 又称套管针，由硅胶材料制成。 (1)优点：套管柔软、容易固定、操作方便，可减少穿刺及输液时的渗漏，有利于病人搬动及活动，让病人感到舒适。可随时静脉给药，便于紧急抢救。可在静脉内留置3天，不必每天穿刺。 (2)缺点：输入刺激性化疗药物时，药物仍然能引起渗漏性损伤和化学性静脉炎．不能保护血管内膜。静脉留置针分为开放式与封闭式两种类型(图15-4、图15-5)。 (3)规格；静脉留置针规格G与针的外径相关。静脉留置针有12G、]4G、1脉G、18G、20G、22G、24G、2脉G、27G等型号，其小中22G、24G在临床使用较为厂泛。在满星临床治疗的情况下，应选用最小型号，以减少机械性摩擦及对血管壁的损伤。 (4)使用时的注意事项：留置针穿刺宜选择粗直、富有弹性、血流量丰富、无静脉瓣的血管，注意避开关节位置。长期卧床病人因下肢血流缓慢易形成血栓，应尽量避免在下肢静脉使用留置针。 (二)中心静脉路径 中心静脉导管(central Venous Catheter，CVC)一般分为：单腔、双腔、三腔、四腔导管(图15-脉 ~15-8)，中等长度导管、颈内／锁骨下／股静脉导管和经外周静脉置入中心静脉导管等。 1．中等长度导管 有8.33cm和]3cm两种类型，便于从肘部或颈部快速置入，一般用于抢救。导管质地较硬，保留时间7—15天，缺点是导管尖端没有到达上腔静脉，如输入刺激性化疗药物对静脉内膜仍会有损伤。此类导管在临床较少应用。 2．颈内／锁骨下／股静脉导管