《护理病历.pptVIP

护理病历书写 一、规范护理病历书写的必要性 二、护理病历书写的要求及质量标准 三、护理病历书写内容、方法 四、需要注意几点 五、护理记录中存在的问题 一、规范护理病历书写的必要性 一、规范护理病历书写的必要性 护士自我保护意识和证据意识比较薄弱 护理职业的特殊性使举证困难 医学的复杂性、双重性、特殊性伴随着每一次的护理行为而存在 二、护理病历书写的要求及质量标准 二、护理病历书写的要求及质量标准 《条理》第十条规定涉及到护理记录，患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影象检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录单及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，将护理记录确定为病人有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历 记录要用蓝黑墨水填写 记录应使用中文，医学术语准确 文字工整，字迹清晰，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等。 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容.日期、签全名。 抢救急危患者时，有关护理记录应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 住院病案归档前，护士长检查后要在住院病案首页质控栏内签全名。 三、护理病历书写内容、方法 三、护理病历书写内容、方法 客观资料：是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况以及实施手术、特殊检查前、医生讲明情况后，患者或亲属签字的文字材料。 主观资料：医务人员对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料、多反映医务人员对患者疾病及其治疗情况的主观认识。 《条例》第十条规定 护理记录限定在客观资料范畴。 （1）入院记录内容：现病史和本次入院主要的症状原因；记录病情变化避免“夜间病情平稳，睡眠尚可，夜间未发生咳血等”；要写清记录时间及病情变化、给药时间；用词恰当、准确，勿写“血常规检查未见明显异常”“给病人大量饮水”及特殊检查。 （3）外科手术患者还应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时状况、伤口情况、引流情况。 专科特点： （4）门、急诊护理记录：急诊处理患者，护士在急诊病历处理医嘱右下方签时间、护士全名；留观处理的病人要设：体温单、门急诊病历、医嘱单、病程记录单、护理记录单。 （5）抢救记录的书写： 详细记录病情变化情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管，呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，若未急时记录应在6小时内据实补记。 1病情：如二级护理，不要只记录当时当天情况，要有一个阶段性小结。 记录患者新出现的症状、体征，包括情绪、神志、饮食、心理、行动、睡眠、体温、大小便2护理措施：3护理效果： （6）一般患者记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 （7）手术患者的一般记录： 四、注意几点 四、需要注意几点： 1、书写护理记录时间具体到分钟； 2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名； 3、无创性的操做包括：术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录； 4、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容； 5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意； 6、护理记录内容应包括非操做性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施； 7、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。 8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。 9、上级护士长查房记录时记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。 10、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 11、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。  五、护理记录中存在的问题 五、护理记录中存在的问题 1、编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未测量生命体征，却有数据记载，如：8AM 时已有9AM的血压及病情变化记录。 2、护理记录、病程记录、医嘱单、体温单有出入，互不相符。如记录的某种药物计量与实际按照医嘱的用药不符。 五、护理记录中存在的问题 3、时间记录不准确，如在一份病历中患