第六章 医院管理【参考】.doc

第六章 医院管理 一、依法执业 评?审?标?准与 责 任 科 室 评 价 要 点 项目支撑资料 6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 6.1.1.1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 1、医疗机构许可证、校验及变更登记资料； 2、医疗服务项目与许可证项目相符； 3、科室命名与服务项目相符； 4、诊疗科目、时间、收费标准悬挂醒目； 5、无对外出租、承包科室。 【B】符合“C”，并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 1、诊疗项目合法； 2、医疗技术准入及管理制度； 3、评审周期内无群体及违规违纪事件； 4、行政督察无违规事件。 5、评审周期内无一级主责以上医疗事故。 6、职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【A】符合“B”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 6.1.2.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 1、有法律培训计划、课程安排及相关资料； 2、每年至少2次法律法规全员培训； 3、新员工岗前法律培训、考核合格资料。 法律培训教育评价资料； 现场考核员工法律知晓率，≧95% 【B】符合“C”，并 1.进行培训教育评价，提高培训效果。 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【A】符合“B”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 评?审?标?准 评 价 要 点 6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 ★ 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 1、职业资格证审核与执业准入相关规定； 2、职业资格、注册地、诊疗范围相符； 3、有职业资格的进修人员在指导下职业； 4、无违规执业。 职能部门职业监管记录； 卫技人员职业资格监管档案完整； 7、进修人员执业资格管理资料完整。 8、执业监管有信息化系统支持。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 【A】符合“B”，并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 6.1.4 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。 6.1.4.1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。 【C】 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要