安全--监督申请个书最终版.docVIP

附件一 公路水运工程安全监督申请书 ? ?????? ??? ： ??? ??????????????????????????工程项目已完成各项开工准备工作，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《江西省公路水运工程安全监督（暂行）规定》的要求，现提交该工程安全生产有关资料，申请办理安全监督手续，请予以办理。 ??? 联 系 人：?????????????????????????????? ??? 联系电话：?????????????????????????????? ??? 传 ???真：?????????????????????????????? ??? 电子邮件：?????????????????????????????? ??? 单位地址：?????????????????????????????? ??? 邮政编码：?????????????????????????????? ? ?????????????????????????? 申请单位：（公章） ??????????????????? 年?? 月?? 日 ? 附件： 1、建设项目基本情况及建设单位安全组织机构情况表（附表1、2）。 2、施工单位安全生产许可证复印件。 3、建设单位安全生产领导机构设立文件；建设项目总体施工组织设计（包括项目建设安全预估，对项目建设有可能引发安全隐患的地质灾害的防治措施；危险性大的工程专项施工方案；对采用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程，保障施工作业人员和预防生产安全事故的措施；各标段重大危险源识别清单（附表6））；建设项目安全生产事故应急预案。 4、项目参建单位安全责任书（附表7）。 5、监理、施工单位安全组织机构情况表（附表3、4），安全生产领导机构设立文件；设计、监理、施工单位资质证书复印件；监理单位安全监理工程师的监理资格证书和安全生产考核合格证书复印件。 6、施工单位项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员安全生产考核合格证复印件，特种作业人员证件复印件、汇总表（附表5）。 7、施工单位施工组织设计（包括今施工单位技术负责人、监理工程师审查同意的安全技术措施、施工现场临时用电方案、危险性大的工程专项施工方案）。 8、监理单位安全生产监理计划，危险性大的分部、分项工程监理实施细则。 9、公路水运工程安全监督部门提出的其他有关文件和资料。 上述5、6、7、8款相关资料可于项目开工初期提供，其它款资料应在办理安全监督手续时提供。 附表1： 工程基本情况一览表 第 页 共 页 项目名称 　 建设单位 　 建设单位法人代表 　 电 话 　 办公室电话 　 邮编及地址 　 工程概况 应写明以下内容： 1、?建设规模、主要建设内容 2、工程起止地点、里程 3、工程设计标准 4、工程开工时间、计划完工时间 标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 项目经理 电话 监理单位 起止桩号 负责人 电话 备注 勘察单位 负责人 备注 设计单位 负责人 备注 检测单位 负责人 备注 填报人： 填报部门负责人： 填表日期： 年 月 日 附表2 工程建设单位安全组织机构情况表 第 页 共 页 项目名称 建设单位 姓名 担任职务 办公室电话 手机 备注（安全职责范围） 法人代表 分管安全负责人 安全部部长 ······ 安全管理人员 ······ 安全组织机构框图 填报人： 填报部门负责人： 填表日期： 年月日 监理单位： 办公室电话： 邮编及地址： 本项目监理内容及范围 序号 姓名 性别 年龄 监理证编号 安全生产考核 合格证编号 监理岗位 （安全职责范围） 备注