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手术协议 　　我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 　　医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 　　一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明 　　1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 　　2．心脏病 　　3．高血压：高于180／100mmhg 　　4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 　　二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况 　　1．牙折断 　　2．牙槽骨折断 　　3．上颌结节折断 　　4．邻牙或对合牙折断或损伤 　　5．下颌骨折断 　　6．颞下颌关节脱位 　　7．牙根进入上颌窦 　　8．出血 　　9．牙龈损伤 　　10．下唇损伤 　　11．下颌管损伤 　　12．颏神经损伤