様式第4号(第6条、第7条関系).docVIP

様式第４号（第６条、第７条関係） 年　　月　　日　　 下水道排水設備指定工事店申請書 （　新規　?　継続　） 　　下妻市長　　　　様 申請業者 ふりがな 営業所名 （商号） 　 ふりがな 代表者住所?氏名 〒 電話　　　（　　　） ? 　 ふりがな 営業所所在地 〒 電話　　　（　　　） FAX 　　　（　　　） 　（添付書類） 　　１　条例第６条の３第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（様式第５号） 　　２　個人の場合は、申請者の住民票の写し又は登録原票記載事項証明書 　　３　法人の場合は、定款及び商業登記簿の謄本 　　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第６号） 　　５　専属することとなる主任技術者の名簿（様式第７号）及び主任技術者証の写し 　　６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類（様式第８号） 　　７　納税証明書 　　８　指定の更新の場合は、指定工事店証（様式第９号） 　（注）指定の更新の場合には、「営業所名」は「指定工事店名（商号）」と読み替える。 様式第５号（第６条、第１３条関係） 誓約書 　下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、下妻市下水道条例第６条の３第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 年　　月