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解读美国 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合 征 管理指南 —— 更积极的治疗策略，更积极的抗血小板治疗 作者：北京大学第一医院 霍勇 2014.10.28 2014 年 9 月 23 日，美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）发布了更新版的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS ）患者管理指南 该《指南》是对 2007 年 AHA/ACC 不稳定型心绞痛（UA）和非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指南以及 2012 年 NSTEMI 指南的最新更新。与既往两版旧指南不同的是，新《指南》将 UA 和 NSTEMI 患者合并考虑（即 NSTE-ACS），其意图是强调 UA 和NSTEMI 之间的连贯性。新指南特别强调，UA 和 NSTEMI 是紧密相联的两种情况，两者的发病机制和临床表现相似，但严重程度有所不同。两者的主要差别在于缺血是否严重到使得心肌损伤所产生的心肌损害标志物足以被检测到。另外，《指南》还指出就诊时通常难以区分 UA 和 NSTEMI 患者。基于上述原因，《指南》将 UA 和 NSTEMI 合并为 NSTE-ACS，做出整体临床推荐。此外，本着简化、基于循证的精神，《指南》简化了讨论部分，以证据表格的形式列出建议相关的研究结果。《指南》的总体目标是为了确立 NSTE-ACS 的当前最佳管理策略，以指导临床医生的临床诊疗，最终改善 NSTE-ACS 的转归。本文将着重介绍《指南》中对抗栓治疗（抗血小板治疗和抗凝）的临床建议。 一、NSTE-ACS 初始治疗策略：缺血指导策略与早期侵入性策略 《指南》指出，对于所有 NSTE-ACS 患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略（early invasive strategy）还是缺血指导策略（ischemia guided strategy）的问题。其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守治疗”（initial conservative management）的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。在选择早期侵入性策略时，患者需接受侵入性诊断性评估（冠脉造影）。相比之下，在选择初始缺血指导策略时，指南要求在下述患者中进行侵入性诊断性评估：①药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效限）；②非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者；③有提示极高危预后风险临床指标（例如高 TIMI 或 GRACE 评分）的患者。《指南》细化了对早期侵入性策略选择的临床建议。 在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图不稳定的 NSTE-ACS 患者（无严重并存疾病或禁忌证时），应行紧急/立即侵入性策略（若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性冠脉造影）（Ⅰ/A）。 初始病情稳定的 NSTE-ACS 患者（无严重并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较高，也推荐采用早期侵入性策略（若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性冠脉 造影）（Ⅰ/B）。在下述情况不推荐早期侵入性策略（若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性冠脉造影）：①在有严重并存疾病的患者（例如肝脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推荐早期侵入治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益（Ⅲ/C）；②ACS 可能性较低的急性胸痛患者（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）（Ⅲ/B）。 二、《指南》首次对三 个抗血小板药物的推荐力度进行了区分与既往版本指南相一致，新《指南》再次强调了抗栓治疗的重要性。《指南》指出，无论采用早期侵入性策略还是缺血指导策略的患者均需要接受最佳的抗缺血和抗栓治疗（包括抗血小板治疗和抗凝治疗）。《指南》首次在美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分（详见下文），这与欧洲指南的推荐趋于一致，新型抗血小板药物的地位基于临床试验的结果得到提升。 1、确诊或可能 NSTE-ACS 患者的初始抗血小板药物建议 《指南》就确诊或可能 NSTE-ACS 患者的初始抗血小板治疗主要做出了下述临床推荐。在没有禁忌证的情况下，所有 NSTE-ACS 患者（无论接受了早期侵入性策略或缺血指导策略）均应在阿司匹林基础上联合血小板 P2Y12 受体抑制剂治疗 12 个月，可以选择氯吡格雷 300mg 或 600mg 负荷剂量，之后 75mg/d 维持；或替格瑞洛 180mg 负荷剂量，之后 90mg 每日两次维持（均为Ⅰ/B）。在 NSTE-ACS 患者（无论接受了早期侵入性策略还是缺血指导策略），血小板 P2Y12 受体抑制剂治疗时优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷是合理的（Ⅱa/B）。《指南》指出，替格瑞洛是一种口服的、可逆性的血小板 P2Y12 受体抑制剂，血浆半衰期相对较