病历质量评数分表.docVIP

卫生院 病历质量评分表 科别： 病人姓名： 住院号： 病历书写者： 项 目 缺陷及扣分原因 扣 分 一、书写基本要求（5分） 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。 单项否决 二、入院记录：20分 未在24小时内完成或非执业医师书写。 单项否决 1.一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、个人史 婚育史、月经史 6、家族史 7、体格检查 8、辅助检查 9、初步诊断 10、医师签名 三、病程记录：50分 缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决 1.首次病程记录 2上级医师首次查房记录 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成（单项否决） 3.日常上级医师查房记录 4．日常病程记录 5.有创诊疗操作记录 介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决） 6.会诊记录 7.疑难病例讨论记录 8.抢救记录 9.交接班记录、转科记录、阶段小结 10.病重（病危）患者护理记录 缺病重（病危）患者护理记录（单项否决） 11.术前小结 12.术前讨论记录 病情较重或手术难度较大的手术