江苏省内镜诊疗技术临床应用能力.docVIP

附件2： 江苏省诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医 疗 机 构 名 称 申请技术 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 江 苏 省 医 院 协 会 制 填 报 须 知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （四）省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。 一、医疗机构基本情况 名称 类别 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传真 概况 总床位数 张 工作人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、科室基本情况 专科名称 科室负责人 职务/职称 项目负责人 职务/职称 建科年限 开展内镜 技术年限 年收治病人数 科室医师总人数 正高职称人数 副高职称人数 主治职称人数 住院医师人数 专科床位数 近5年（2009年至今）完成内镜总例数 例 其中三级手术： 例 其中四级手术： 例 已开展四级手术目录： 技术开展科室的主要专用设备、 设施及诊疗环境 专用设备 名称 型号及产地 台数 手术室或操作间面积： 清洁度： 三、技术人员情况 （一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士) 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专 业 从事本 专业时间 从事本专业内镜时间 （二）申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表： 姓名 专业 从事 本专业 年限 从事 内镜 年限 执业范围 职称 该项技术专项培训 *近5年累计完成内镜例数/其中四级内镜例数 否定其具备该技术临床应用能力的依据 （专家组填写原因并签名） 时间 （起-止） 培训机构 培训内容