疾病查房1.pptVIP

疾病查房 基本信息 1112床 高彩娣 女 71岁 新浦镇双庆村 农民 病史经过 患者3年前无明显诱因下出现活动后胸闷、心悸伴气促不适，休息后可缓解，今年来上症持续加重伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，于外院诊断为扩张型心肌病、房颤、心功能不全，10天前与家属吵架后出现气促加重伴剑突下胀闷不适，晨起加重，有夜间阵发性呼吸困难 11-24 护理问题 气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关 患者表现为活动后胸闷气促明显，伴有夜间阵发性呼吸困难 措施： 1 安置病人坐位或半卧位，以减少回心血量。改善呼吸运动，不可随便移动病人或让病人走动。 2了解病人心态，根据心功能情况，给予必要的生 活护理，照顾病人的饮食起居，协助大小便，以减轻心脏负担，改善呼吸运动，使心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。 3给予中等流量(2-4L/MIN) 中等浓度29%-37%氧气吸入。静脉输液时严格控制滴速，保持20-30滴/分，防止急性肺水肿发生。 评价11-28 诉无明显胸闷气促不适 3皮肤护理：严重水肿局部血液循环障碍，营养不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，易破损和发生感染，应保持床单和患者内衣的清洁、干燥；如需使用热水袋取暖，水温不宜过高，40～500C为宜，以免烫伤； 效果评价：11-29双下肢无水肿。 潜在并发症：猝死。 1心电监护：严密观察心律、心率、心电图、血氧饱和度的变换当出现频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速时应立即通知医生。注意电极片贴放的位置要避开电复律的位置。 2迅速建立2条静脉通路 ，备好抗心律失常药物、除颤仪。遵医嘱给予药物治疗一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救。 * * 简要病史 11-23 患者因“反复胸闷心悸伴气促3年余，再发10天”步行入院 诉稍感胸闷、气促、活动后感头晕，静息下可缓解。 生命体征：T36.4 HR 100 R21 BP 150/90 查体：两肺呼吸音粗，心律绝对不齐，双下肢轻度浮肿 诊断：扩张型心肌病，房颤 心功能Ⅱ-Ⅲ 高血压病 医嘱予一级护理，心电血压氧饱和度监护，吸氧3升/分 护胃 利尿强心等对症治疗 11-23 指导其适当抬高双下肢。坠床跌倒平分4分做好防止坠床的相关宣教 入院当天急抽血电解质：K2.9mmol医嘱予补钾处理 心电监护生命体征：HR 81-114次/分 R 19-20次/分 血压144-165/79-114mmhg Spo2 100% 9：00医嘱予停心电监护，记24小时的尿量指导其记尿量的方法及注意事项 患者精神好，诉无头晕，活动后胸闷气促加重，静息下烧缓解，血生化示：UA438umol/L 尿常规示：RBCUF112/UL WBCUF122/UL 自觉无尿频尿急尿痛不适，指导其进食低嘌呤食物，适当饮开水，保持会阴部清洁。 考虑尿路感染医嘱予抗生素治疗 11-24 尿量为1000ML 11-25 改二级护理 11-25至27 患者病情稳定血压在 11-28 3:40 上厕所时感气促，稍感胸闷R25次/分 医嘱予NS10ML+速尿20MG静推 5:05气促较前缓解R22次/分 后未诉胸闷气促情况 11-29医嘱予停几24小时尿量 双下肢无明显浮肿 12-3复查尿常规红细胞68/ul 白细胞40/ul 12-8 诉无明显胸闷气促头痛头晕不适，医嘱予出院 活动无耐力 主要与呼吸困难所致的能量消耗增加 1评估活动耐力：了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间和耐受力。 2措施制定活动目标和计划 循序渐进 病人可遵循卧床休息——床边活动——病室内活动——到病室外活动——上下楼梯的活动步骤 指导和协助病人的生活自理. 3监测活动中的反应：若病人出现呼吸困难、头晕眼花、面色苍白时就应该停止活动，就地休息。若症状不缓解就应该汇报医生做相应的处理。 评价：病人一般活动下无明显胸闷气促不适。 体液过多 体循环静脉瘀血有关表现为患者双下肢轻度浮肿 措施： 1调整饮食：根据心功能不全程度和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄人量。 2维持体液平衡，纠正电解质紊乱：应观察尿量和体重的变化，特别是使 用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时，每日人液量应控制在前一天尿量加500ml左右（量出为入），注意保持出入液量平衡。记录24h出入液量，准确测量尿量及体重。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情，随时调整，控制输液速度，一般以1～1.5ml/min为宜。遵医嘱随时监测电解质变化情2皮肤护理：严重水肿局