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根据老年糖尿病患者高血压特点进行降压治疗及药物选择 　　我国目前正逐渐进入老龄化社会，而高血压、糖尿病是威胁老年人健康的最常见疾病，且常常并存。其疾病的发展最终导致冠心病、心力衰竭、脑血管意外及肾功能不全等靶器官损害的发生。糖尿病合并高血压时降压治疗需更加积极，多项临床研究均提示，2型糖尿病患者在降压治疗中获益，甚至超过降糖治疗获益。而老年糖尿病患者的降压治疗中又存在一些老年人病理生理的特殊性。本刊特邀请姜一农教授为基层医师对这一特殊人群降压治疗选择合适的方法和策略进行指导。 　　老年糖尿病患者高血压的特点 　　舒张压（SBP）升高为主，脉压差增大；易发生体位性低血压；血压波动大，昼夜节律异常是老年糖尿病患者高血压的3大特点。 　　老年高血压的定义为年龄≥60岁，SBP≥140mmHg和（或）SBP≥90mmHg。 　　SBP升高为主，脉压差增大 老年人主动脉及其主要的分支血管存在明显硬化，在舒张期其血管弹性回缩力减退，使其SBP升高明显，DBP则无明显变化，导致脉压差增大。目前将SBP≥140mmHg而DBP90mmHg的高血压定义为单纯收缩期高血压（ISH）。在我国≥60岁人群中，ISH患病率达21.15%，占老年高血压总人数的53.12%。 　　易发生体位性低血压 在合并糖尿病的老年患者中，由于其动脉硬化程度重，迷走神经兴奋性降低，压力感受器对张力和压力变动的调节能力减弱，造成其容易发生体位性低血压，有研究显示，体位性低血压在老年降压治疗中发生率可达30%。故在老年糖尿病患者的降压治疗中，监测坐位或卧位血压的同时应注意监测直立位血压，并在治疗中向患者宣教体位变换时动作宜缓慢，避免因体位性低血压造成意外，同时在老年患者中应用静脉扩张剂或利尿剂时应注意安全。 　　血压波动大，昼夜节律异常 老年患者由于其压力感受器的敏感性降低，导致血压调节功能障碍，致使其血压受体位、季节及进食等因素影响较一般高血压患者明显。出现夏季血压低，冬季血压明显升高；餐后低血压更常见且程度重；清晨血压急剧升高等情况。动态血压监测显示，老年高血压患者血压昼夜节律常消失，其非杓型血压的发生率可60%。老年糖尿病患者上述表现尤为突出。这些特点在一定程度上影响了老年患者的总体降压水平，使血压控制效果不佳。因此，对老年患者开展动态血压监测，了解其血压波动情况，以便调整降压药物用药时间尤为必要。 　　降压目标 　　老年糖尿病合并高血压患者在危险分层中属于高危人群。在平稳而有效的降糖基础上，其降压治疗的主要目标是防止大血管和微血管并发症，最大程度地降低心脑血管疾病终点事件的发生率和死亡率。针对糖尿病患者的降压目标值，2007年ESC/ESH欧洲高血压指南和美国评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JIC7）一致地界定为130/80mmHg，但这一标准并未将老年人区分对待。《2005中国高血压指南》指出，老年高血压患者降压目标值可适当放宽，在150/90mmHg。但2004年日本高血压防治指南（JSH）和《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点》则较明确地指出老年糖尿病患者血压控制目标为130/80mmHg。 　　降压原则 　　老年糖尿病患者降压治疗应注意以下几项原则。 　　●应从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避免低血压、脑及组织灌注不足。 　　●应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕体位性低血压发生。 　　●提倡联合用药，尽可能减少不良反应。 　　●降低总的外周阻力，增加心、脑、肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾等靶器官的重构，尽量选用对电解质及其他危险因素无不良影响的药物。 　　●个体化原则对老年糖尿病合并高血压患者尤为重要。老年人个体差异很大，临床合并症种类及程度、体力和健康状况大不相同，用药时应针对个人病情，做到用药个体化。 　　●建议应用长效降压药，每日服药1次，使24小时血压均获控制，提高降压效果和患者依从性。 　　降压药物的选择 　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI扩张血管、降低周围阻力、改善动脉顺应性和心室舒张功能、增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用。组织中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）被抑制后，可以抑制心脏和血管的重构，可能为ACEI保护靶器官、降低心血管事件的主要机制。ACEI可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展，对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生。因此，对于老年糖尿病患者，ACEI应作为降压药物的首选。 　　AngⅡ受体拮抗剂（ARB）其降压及保护器官作用与ACEI类似，但不影响缓激肽的降解，较少出现咳嗽等不良反应。有关ARB在老年ISH患者中的应用，最近的大规模试验证实