5-珍惜生命远离高磷血症3.5答辩.ppt

* 研究显示，随着慢性肾脏病的进展，血磷水平可逐渐升高。从图中我们可以清楚地看到，慢性肾脏病患者的血磷水平从3期开始呈进行性上升，4期则显著上升。 其中CKD3期与4期相比血磷浓度有显著差异，4期与5期相比也有显著性差异。 * * 解说词： 高磷血症的发生通常有三大原因： 1.磷摄入量增加。食物中含有大量的磷，进食大量含磷量高的食物会引起血磷水平在短期内升高，但健康人由于机体反馈机制的存在，一般不会导致高磷血症。 2.磷排出量减少。急性或慢性肾功能衰竭的患者存在血磷排出障碍，是导致高磷血症的常见原因。 3.细胞内磷向细胞外转移。各种原因引起的溶血、横纹肌溶解、代谢或呼吸性酸中毒，可引起细胞内的磷向细胞外转移，加重肾排磷负担而导致高磷血症的发生。 * * 解说词： 血磷升高对CKD患者危害严重。高磷血症会引起血管及软组织钙化、抑制活性维生素D合成、促进继发性甲状旁腺功能亢进、骨代谢紊乱以及增加患者死亡率。一项大型荟萃研究显示，血磷水平每升高1mg/dl，CKD患者死亡风险升高18%。 * * 解说词： 在大多数高磷血症患者中，自身并无明显症状，但偶尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐及口周麻木或刺痛等。其它症状可表现为骨和关节疼痛，再者就是有一部分患者会有瘙痒或皮疹症状。研究显示，高磷血症是CKD5期患者严重瘙痒的独立危险因素。 更常见的一些症状常常与基础疾病相关，如疲乏、气短、纳差、恶心、呕吐及睡眠障碍等，一般被视为是慢性肾脏病发展到终末期，即尿毒症的症状。 * * 解说词： 临床上对高磷血症常用的治疗策略有三种：1.减少食物中磷的摄入；2.充分透析，以清除体内剩余的磷；3.使用磷结合剂，减少胃肠道对磷的吸收。 但限磷饮食和透析治疗一般不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者。因此，需要使用磷结合剂控制血磷水平。 2009年的KDIGO指南推荐：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂进行治疗 * * 針對高血磷控制，首先就是飲食控制，可是各位也知道飲食控制不是很容易，因為太多食物都有磷酸根，雖然這樣我們還是要強調，飲食控制也是很重要的 * * 解说词： 口服磷结合剂主要通过结合食物中的磷，以减少胃肠道对磷的吸收，从而发挥降低血磷的作用。 常用的磷结合剂包括以下5大类：含钙磷结合剂（如醋酸钙、碳酸钙）；含铝磷结合剂（如氢氧化铝）；树脂类磷结合剂（如司维拉姆）；含镧磷结合剂（如福斯利诺）；含其他金属的磷结合剂等。 * * 解说词： 为了满足上述这些条件，随着科学进步和技术革新，磷结合剂的发展经历了一系列演变过程。从上世纪70年代的含铝磷结合剂开始，先后经历了含钙磷结合剂、非铝非钙磷结合剂，到现在的最新一代磷结合剂，含镧磷结合剂即碳酸镧。每一次药物革新，都是为了更好的满足的患者治疗需求。 * * 解说词： 那么理想的磷结合剂应满足哪些条件呢？ 首先，磷结合剂要与食物中的磷有高度的亲和力，由于胃肠道各个阶段pH值不同，为了保证磷结合剂能与食物中的磷充分结合，磷结合剂与磷的结合应不受pH值的影响。 再者，磷结合剂与磷形成的化合物可溶性应很低，且不会被肠道吸收，没有毒性，耐受性良好。 磷结合剂不通过肾脏代谢，不增加肾脏负担。同时服药方案应尽量简单，药片负荷也应尽量少，易于便患者服用。 * * 解说词： 含铝磷结合剂由于能有效减少胃肠道对磷的吸收、价格便宜且不含钙，不会导致高钙血症，在上世纪七八十年代一度成为常用的降磷药物。常用的含铝磷结合剂包括：氢氧化铝和碳酸铝。但是含铝磷结合剂会经胃肠道吸收入血，长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，导致痴呆、骨软化及难治性小细胞性贫血等严重的不良反应。因此，《慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱临床实践指南》建议，为了避免铝中毒，应避免在CKD3-5D期患者中长期使用含铝磷结合剂。 * * 含钙磷结合剂，临床上常用的含钙磷结合剂包括，碳酸钙和醋酸钙。含钙磷结合剂有多年的使用经验，可有效降低血磷，价格便宜，剂型多样，不含有铝，因此不会导致含铝磷结合剂类似的神经毒性反应。但是由于含钙磷结合剂结合磷的能力有限，通常需要较大剂量才能有效控制血磷，因此会增加高钙血症的发生风险，增加转移性钙化的发生，还会抑制骨转化，导致无动力型骨病。同时由于其口感差导致患者依从性不好，影响治疗效果。 2009年改善全球肾脏病预后组织发布的《慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱临床实践指南》建议：对于持续存在或反复发作的高钙血症、动脉钙化、无动力型骨病和血清PTH水平持续过低的这四类患者应限制使用含钙磷结合剂。 * * 为了避免含钙和含铝等一系列不良反应的发生，又研究出一种大分子化合物，即树脂类磷结合剂，主要有碳酸司维拉姆和盐酸司维拉姆。树脂类磷结合剂与含钙磷结合剂