46.入院记录(模板).docVIP

入 院 记 录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 婚姻： 病史记录时间： 民族： 病史陈述者： 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体 格 检 查： 上级医师查房记录 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。 3、疑难病例讨论记录 指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。 4、交接班记录 指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。 5、转科记录 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同交接班记录。 6、阶段小结 经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。 7、抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。 8、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 首 次 病 程 记 录 2006--06，16：30 女性， 岁，已婚，人，因“”于2006-12-06 ，11：入院。 1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。 2、病史：3、否认家族遗传疾病史。 4、查体：体温：℃，脉搏：次/分，血压：1/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹，腹肌软，腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征性，肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。 5、辅助检查： 诊断依据及鉴别诊断： 1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎 为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确， 2、急性胰腺炎 表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病； 3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。 诊疗计划： 1、按消化内科常规护理，二级护理； 2、予抗感染、制酸、保护胃粘膜、等处理； 3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾）等检查 赖圳宾 病 程 记 录 2006-12-06 患者仍诉腹痛、发热，食欲不振，大便未排，小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体℃，余如前。辅助检查回报。副主任查房后指示：。病情续观，遵嘱执行。 2006-12-09 副主任查房记录 今日查房，患者诉腹痛缓解，无发热，仍食欲不振，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体℃，余如前。副主任查房后指示：。病情续观，遵嘱执行。 2006-12-12 副主任查房记录 今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报副主任查房后指示：。病情续观，遵嘱执行。 2006-12-12 肝脓肿穿刺抽吸术记录 今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧2小时。病情续观。操作者：洪俊峰。 赖圳宾 2006-12-15