急诊留观病历书写模板.doc

急诊留观病历书写模板 篇一：门、急诊留观电子病历模板 ***医院门、急诊留观病历（模板） 科别： 姓名：性别： 年龄： 职业： 婚姻状况： 地址： 联系人： 电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主 诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与 疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特 殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体 格 检 查 T： P：次/分R：次/分 Bp： /容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） mmHg 发育营养 神志 面色 缺氧征 失水征皮肤 淋巴结 五官 前胸 咽部扁桃体 颈 心脏 肺 腹部 肝 脾 肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相 关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写 时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括 号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查 项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间 及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要 注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证， 如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。 此括号内为提示内容，书写时请删除。） 篇二：急诊留观病历范文 急诊记录 姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：××× 主 诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐 及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。 体格检查：体温：36.4 脉搏：100 次/分 血压：110/70mmHg。神志清楚， 发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血 2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次 6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次 7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次 8、凝血酶2000U 口服 每日3次 9、申请急诊电子胃镜检查 薛×× 急诊记录 姓名：张×性别：男 年龄：45岁门诊号：××× 主 诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。 简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现 昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 体格检查：呼吸15次/分 脉搏：60次/分 血压：160/100mmHg。深 昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。 神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳 孔直径0.4cm，对光反 射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。 辅助检查： 处理：初步诊断： 1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型 2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿 3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 4、剃光头4、头皮裂伤（右枕） 5、配血800ml5、头皮擦伤（左前额） 6、与家属交