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疾病问卷调查表 篇一：疾病调查表 江苏社区居民（农村、城市） (慢性病)的多因素干预及管理研究 居民健康状况调查表 一、一般情况 1.性别 男女 2.出生年月（年龄） 3.民族 汉族 回族 其他 4.宗教信仰佛教 基督教 伊斯兰 天主教 其他 无 5.文化程度文盲 小学 初中高中 本科 硕士博士 6.婚姻状况未婚 在婚 分居离异 再婚 丧偶 7.医保情况新农合居民医保小城镇医保 商业医保外地医保 自费 公费 学生保险无保险 8.医疗费用 约 % 9.家庭人口210. 家庭居住面积约是 11. 是否为刚装修过的新房 是 否 12. 精装还是简装？ 精装 简装 13. 搬进新居 14. 身高体重 二、生活习惯（饮食习惯）与行为方式（化妆品） 1.是否吸烟是否 2.吸烟情况 3.香烟的档次 低 中高 4.是否饮酒 经常 偶尔 从不 5.饮酒种类 白酒 黄酒 啤酒 葡萄酒 米酒 其它 6.饮酒情况 7.主食是 米饭 馒头 其他 8.主菜 青菜 肉类 鱼类 9.何种肉类？ 猪肉牛肉 羊肉 其他 （外卖的熟食还是自己在家加工？） 10. 口味 轻重 （你们家一袋食用盐吃多长时间？） 11. 您是否经常进行体育锻炼吗？ 是否 12. 何种项目散步跑步爬山 太极拳打球 舞蹈唱歌其他 13. 每月锻炼 14. 何时锻炼？ 早上晚饭后 15. 居住方式 1）独居 2）与配偶居住 3）与父母子女居住 4）与陪护人居住 5）其它 16. 你主要以何种方式上班？ 骑自行车 骑电动车 坐公交车 开私家车 步 17. 面部护理情况＿＿＿＿次／周 做面部护理＿＿＿＿年 18. 你是否使用化妆品 1）是2）否 19. 化妆品的档次 低 中 高 20. 你是否做面部护理1）是2）否 三、职业状况 1.工作情况 1）全职 2）兼职 3）在家休息 2.从事职业 1）工人 2)农民 3）军人 4）公务员 5）科技、医务、教师 6）个体经商户 7）商业 8）家庭妇女 9）离、退休 10）学生 11）其它 3.具体工种是工龄年 四、遗传情况 家族中患肾脏病情况 ？ 有 没有 不详 哪位成员？ 1）父亲 2）母亲 3）儿子 4）女儿 5）兄弟 6）姐妹 7）祖父 8）祖母 9）外祖父 10）外祖母 11）舅姨 12)叔姑 13 该成员具体情况？ 肾脏病的临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿肾脏病理诊断＿＿＿＿＿＿＿＿ 五、最近的健康情况 1.最近三个月患何种疾病？ 慢性支气管炎肺气肿 哮喘 高血压 脑出血 脑血栓冠心病 其它心脏病 糖尿病 肿瘤 胃肠炎 胆石症肝炎 其它__________ 2.是否一直坚持服药进行治疗？ 是 否 3.最近三个月主要在服用何种药物？（主要是对肾脏有影响的药物） 六、既往患何种疾病、现用药情况 1.患过何种疾病 2.治疗情况 七、患病前的状况 肾移植情况 ？ 1）移植 2）未移植 3）移植后失败 肾移植史 移植日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月， 再次血透日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月 残余肾功能 进入透析时尿量ml∕d，目前尿量 ml∕d 目前是否使用利尿剂 1）√否，请直接回答B15项2）是 利尿剂使用情况 速尿＿＿＿＿mg∕d，其他＿＿＿＿mg∕d 透析前专科门诊随访1）否，请直接回答C1项2）√是治疗了5 年 八、医疗费用产生与处理 药品费用 、检查费用 、… 报销情况 、自费多少 、 医疗满意度满意 不满意 九、现患何种疾病、主要症状、体征、预后、生存质量状况 患病情况 主要症状 体征 预后 生存质量状况 篇二：病人问卷调查表 同志，您好！欢迎您参加由我院行风办组织的医德医风状况调查。我们希望通过您的真实回答反映出我院整体工作的存在的不足及差距，以便改进工作，更好地为患者服务。谢谢您的合作！ 一、您对所接触的医生服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）不满意（4）很不满意二、您认为您所接触的医生技术如何？ （1）好（2）较好（3）不好（4）很不好 三、您对接待或护理您的护士服务态度是否满意？（1）满意（2）较满意（3）不满意（4）很不满意四、您认为接待或护理您的护士技术如何？ （1）好（2）较好（3）不好（4）很不好 五、您对挂号处工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）不满意（4）很不满意（5）没接触 六、您对住院处工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意（2）较满意（3）不满意（4）很不满意（5）没接触 七、您对药房工作人员的服务态度是否满意？ （1