护理文书书写要求及质量管理课件.pptVIP

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的组成部分，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情的客观记录。 护理文件书写的原则： 依据 ：云南省关于简化护理文书书写要求的通知及规范评分标准、卫生部病历书写规范。 原则： （1）客观、真实、准确、及时、完整，眉栏项目填写完整不得漏项空项。 （2）用蓝黑墨水或碳素笔书写（体温绘制除外）。 （3）使用中文和规范医学术语及通用的外文， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确，避免使用自编缩略语。 护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理记录必须在抢救结束后6小时内补齐 不得编造或提前记录 护理文书是护理质量的客观记录，护理人员必须加强对病情的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施，一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确处置。对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置并在护理文书中得到充分体现。 主要包括： 体温单 医嘱单：长期医嘱单，临时医嘱单。 护理记录单：护理记录单 患者入院护理评估记录单（本院） 住院患者健康教育宣教表（本院） 住院患者跌倒风险评估护理单（本院） 压疮评估及护理计划（本院） 管道脱落评估及护理计划（本院） 手术清点记录单 （本院） 护理巡视单（本院) 一、体温单 （一）基本内容