评审相关病历书写规范讲述.ppt

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 （4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致； 输血量与发血量一致。 透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 15．对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。 提供各类营养不良/失衡患者的营养支持方案。 按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。 16. 特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。 17. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 18. 为每一位住院患者建立并保存病案。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 19. 住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 20. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 21.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 22