羊水栓塞病例.ppt

羊水栓塞1例 杭州市第一人民医院ICU 病史 患者，女性，25岁，因“停经42+，产后大出血1天”于5月11日19:00入院。 患者因停经42+，2天前因腹痛到临安中医院住院，予以催产引产均未获成功，后行剖宫产术，术后出现宫缩乏力，伴有产后大出血，血压下降至60/30mmhg，心率上升至150次/分，后渐下降至30次/分，意识不清，予以人工胸外按压、肾上腺素等药物应用后疗效差，予以行子宫全切术， 术中输入血浆3490ml，红细胞18u，遂转当地ICU治疗，入ICU时查体：神志不清，血压150/90mmhg（去甲肾上腺素14.4ug/kg。min，多巴胺24ug/kg.min），左侧腹腔引流管引流出血性液体500-600ml/HR，经过输红细胞、血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物后，出血量逐步减少到500-600ml/2h，颜色变淡血性，入ICU后输血浆1000ml，红细胞4u，尿量共约30ml，予以床边CRRT4h共脱水约4000-5000ml，患者病情危重，以“羊水栓塞、DIC、急性肾功能衰竭”转入我院ICU。 查体 体温不升 脉搏60次/分 呼吸32次/分（呼吸机支持，血压64/40mmhg 中心静脉压29mmhg 氧饱和度测不出，患者昏迷，全身瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径0.15cm，对光反射消失，GCS评分3分，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部切口干燥，局部可见渗血，深静脉置管处、血滤置管处、腹腔引流管、胃管可见渗血。双侧巴氏征未引出。 辅助检查 2013.5.11 血常规：RBC2.86*1012g/L HB86g/L HCT0.257 PLT 37*109g/L; 凝血功能：PT 28.1s APTT 96.3s INR2.72s 纤维蛋白原1.22g/L； 生化：白蛋白24.5g/L 总胆红素39.1umol/L，谷丙转氨酶 351u/L，谷草转氨酶429u/L LDH 1076u/L Bun5.81mmol/L CR150umol/L K+ 5.9mmol/L 初步诊断 羊水栓塞 弥漫性血管内凝血 急性肾功能衰竭 诊疗计划 1、呼吸机支持IPPV模式，VT480ml FIO2 100%,f 16次/分 ，PEEP5cmH20 2、去甲肾上腺素等血管活性药物维持。 3、输血浆、红细胞、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原。 4、小剂量肝素12.5mg-25mg/24小时抗凝。 5、特治星联合甲硝唑防治感染。 6、甲强龙500mg一/日 共3天 7、持续CRRT调整容量 病情变化 患者引流管、口鼻、尿路出血逐步好转 5月13日血压逐步好转，停用血管活性药物 5月13日神志转为嗜睡 5月13日氧合指数大于200，氧浓度改为50%，PEEP5cm H20 CVP下降到19mmhg 5月14日改呼吸参数为SIMV模式 5月17日予以撤离呼吸机，拔除气管插管改面罩吸氧 5月20日予以停用肝素 5月20日床边B超提示腹壁切缘右旁一混合性光团，大小为11*9.4*4.3cm，考虑为血肿，产科会诊建议予以保守治疗，继续予以输入血浆，止血药物。继续CRRT治疗。 5月22日腹壁血肿增大到14*9.3*5.0cm，并合并有血色素下降，予以腹壁切口血肿清创缝合术，术中清出血肿700ml 5月22日患者血象高，PCT1.30ng/ml，血液培养提示为溶血葡萄球菌，故更改抗生素为舒普深3g一/8小时联合利奈唑胺0.6g一/12小时。 5月24日转入产科，继续予以血液透析，每周6次。 病情变化 5月25日患者出现心律快，106次/分，呼吸急促 30次/分，血压126/83mmhg，体温最高38.5摄氏度。考虑为肺部感染，予以舒普深3g一/8小时控制感染。 5月26日，患者呼吸急促加重，达到52次/分，心内建议CTPA，并予以低分子肝素一/12小时联合华法林1mg一/日使用。 5月27日床边B超提示：腹腔中等量积液，双侧胸腔中等量积液。CTA报告基本正常。 5月27日予以院内讨论考虑患者呼吸急促为胸腔积液合并肺部感染导致，为肾脏因素导致，予以血透时加强脱水治疗，加用白蛋白。并予以拔除右侧颈内静脉导管，更改抗生素为泰能1g一/6小时联合利奈唑胺0.6g一/12小时控制感染。抽出右侧血性浑浊胸水300ml。 5月29日患者气促好转，体温高峰下降，转入肾内科继续治疗。 5月27日标本导管头培养及血培养均为阴性，痰培养为洋葱伯克霍尔德 转入后诊疗计划 予以美罗培南0.5g一/8小时联合利奈唑胺0.6g一/12小时控制感染 继续血液透析治疗。 加用改善微循环药物 6月6日再次予以左侧胸腔穿刺置管，回抽出淡黄色微混液体400ml。 6月8日患者肌酐逐步下降，予以拔除血滤导管。 6月11日患者无发热，无胸