肌电图检查申请单表格.doc

肌电图检查申请单表格 篇一：肌电图申请单 xxxxxxx医院 肌 电 图 申 请 单 姓名： 性别：年龄：科别：病区：床号： 第 次检查 xxxxxxx医院 肌 电 图 申 请 单 姓名： 性别：年龄：科别：病区：床号： 第 次检查 篇二：康复医学科常用检查申请单书写要求 康复医学科常用检查申请单书写要求 一、各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；因院内联网，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“乌鲁木齐市第一人民医院检验报告单”字样，并在左上角注明检查日期及项目，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。 心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“检查报告粘贴单”之前。 二、 放射摄片及放射透视检查申请单 1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。 2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患儿需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名。 三、 CT检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名。 2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名。 四、常用的电生理检查申请单 （一） 心电图检查申请单 1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名。 3．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。 4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。 5．检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。 （二） （脑电图、诱发电位、肌电图）检查申请单 1．脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 4．报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 5．报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页和图纸登记归档。 （三）超声检查申请单 1．超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名。 3．急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样， 4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。 5．报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。 篇三：医技各种申请单报告单书写的要求与规范 常用检查申请单、报告单书写要求 第一节 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如