肺结核病历模板.doc

肺结核病历模板 篇一：肺结核病历-入院记录 入 院 记 录 姓名：刘志新出生地：吉安县 性别：男 民族：汉族 年龄：20岁 入院日期：2011-3-1，11:00 婚姻：未婚 记录日期：2011-3-1，11:30 职业：农民工病史陈述者：患者本人 工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村 主诉：咳嗽胸闷2周余。 现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。 既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。 个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温:37 呼吸:20次/分 脉搏:86次/分 血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查（本院） 检查日期 项目结果 2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液 入院诊断： 右侧结核性渗出性胸膜炎 主治医师：范家亮 2011-3-1 篇二：结核病人标准病历书写规范及填写格式 结核病人标准病历书写规范及填写格式 南阳市结核病防治所 一、病历书写的重要性 是正确诊断疾病和决定治疗方案，不可缺乏的重要依据，临床医师必须掌握的基本功。 是医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证， 是衡量医疗水平的重要资料。 是进行临床科研和临床教学的重要资料。 是病人的病历档案，预防保健的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 二、病历书写的基本要求 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 完整性：各项资料均须按序收集。 及时性：24小时内完成，危重及抢救病人应及时记录首次病程记录，并随时记录抢救治疗情况。 规范性：统一规格，文笔精炼，术语准确，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 整洁性：字迹整洁，切忌剪贴或涂改。 三、结核病门诊病历内容及格式 建立病案的对象：凡在《结核病人登记本》中登记治疗的病人都要建立病案。 (一)、病历首页 一般情况 登记号：同结核病人登记本上病人的登记号，为六位编号。 病案号：为六位编号。可以同病人登记号一致，也可按编制要求另外编号。如与病人登记号一致，勿需填出，可空项；如与病人登记号不一致，需填出。但对同一项目单位而言，格式要统一。 住 址：第一栏为永久住地及户口,第二 栏为流动的临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。 工作单位：没有工作单位可空项。 病人来源：在相应的项目上打“√ ”。 在本栏后的空白处，填出转诊单位和转诊 医生。 病 史： 主诉：病人就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。不超过二十个字。 现病史：包括对主诉的进一步阐明；症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情的发展与演变；诊疗经过与效果；对日常生活的影响（饮食、睡眠、大小便、 体重、体力的改变等）。