慢性病病历模板.doc

慢性病病历模板 篇一：医保慢性病门诊专用病历 荆门市掇刀区职工基本医疗保险 慢性病门诊专用病历 荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局制 慢性病门诊病历使用须知 1、自审批下月起，每月持本证到指定的医保定点医疗机构、药店就医购药。 2、办理部分慢性病门诊治疗手续后，住院程序即被暂停。如确需住院治疗，需持本证到医保局医管科办理解卡手续。年度内住院的门诊医疗费用不再报销，只按规定享受住院医疗保险待遇。 3、本证使用有效期为一年，共附购药凭证12张，使用到期后，每年12月10日至20日请执本证、医保证及一寸彩照到医保局医管科更换新证。 4、新申请慢性病门诊人员，应根据医保经办机构资料审核情况，按要求到指定的医疗机构进行相关检查。 5、本证只限本人使用，不得转借他人，如有遗失，及时申请补办。 6、本证加盖公章有效。 掇刀医保局医管科电话：8885353 荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局 慢性病门诊记录 医保号： 篇二：大病历模板-住院病历 住院病历 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻： 职 业： 单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，无“血吸虫病”等疫水接触史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯，无烟酒等不良嗜好。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有 子 女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬